Навчально-методичні матеріали

Тема 9. Судово-психіатрична експертиза осіб з хронічними психічними захворюваннями

Семінарське заняття № 1
  • Мультимедійна презентація
  • Рекомендована література
  • 1. Причини виникнення та клінічні прояви шизофренії. Судово-психіатрична оцінка
    шизофренії
  • 2. Причини виникнення та основні симптоми маніакальної та депресивної фаз маніакально-
    депресивного психозу
  • 3. Особливості протиправних дій та їх судово-психіатрична оцінка при маніакально-
    депресивному психозі
  • 4. Причини виникнення і клінічні прояви епілепсії. Психічні еквіваленти
  • 5. Судово-психіатрична оцінка епілепсії

    • Рекомендована література

    1. Білецький Є.М., Білецька Г.А. Судова медицина та судова психіатрія. Навчальний посібник. – К.: Одісей, 2008. – 200 с.
    2. Жабокрицький С.В., Чуприков А.П. Судова психіатрія. – К.: МАУП, 2014. – 432 с.
    3. Колесник В.А. Судова психіатрія. Курс лекцій. – К.: Юрінком Інтер, 2000. – 221 с.
    4. Основи судової медицини та психіатрії: Методичні рекомендації / Укладач: Г.В.Мазулін. – Запоріжжя, Запорізький юридичний інститут ДДУВС, 2008. – 27с.
    5. Судебная медицина и психиатрия : Учебное пособие / А.С. Звонок, Н.Ф. Недоступ, А.Л. Туревич. - Луганск: РИО ЛГУВД, 2007. – 129 с.
    6. Звонок О.С. и др. Судебная медицина и психиатрия : Учебное пособие // М-во внутр. дел Украины. Луганск. госуд. ун-т внутр. дел.
    7. Моховиков А.Н. Судебная психиатрия: Учебн. пособие. - изд. 2-е испр. и доп. – Одесса: Юридична література, 2002. – изд. 4-е испр. и доп. – Одесса: Юридична література, 2009.
    8. Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Н.В. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф. Хритинин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Норма, 2003.
    9. Халмурадов Б.Д., Швачко О.Г. Судова психіатрія: основні терміни та поняття: Навч. посібник-довідник для студентів ВНЗ / Акад. безпеки та основ здоров'я. – К.: ЦНЛ, 2008 . – 77 с.

    1. Причини виникнення та клінічні прояви шизофренії. Судово-психіатрична оцінка
    шизофренії

    Шизофренія (раннє слабоумство, хвороба Блейлера, в перекладі з грецького означає «розщеплення душі») - одне з найбільш поширених хронічних психічних захворювань з прогресуючим перебігом.

    У практиці судової психіатрії не менше 50% випадків визнання підекспертних осіб неосудними обумовлено саме шизофренію.

    Шизофренія є складним захворюванням, через яке пацієнтам стає важко відрізняти реальне від вигаданого, ясно мислити, керувати емоціями, відношенням до інших і нормально функціонувати в суспільстві.

    Причини захворювання: дійсна причина захворювання на шизофренію не встановлена. Найбільш достовірними вважають:

    Симптоми шизофренії: початкові ознаки шизофренії різні. Нерідко в цей період хворі висловлюю лише невротичні скарги на підвищену стомлюваність, головні болі розпирала характеру, неприємні відчуття в тілі. При всьому різноманітті проявів шизофренії психіатри виділяють три основних ознаки цього душевного захворювання. Це:

    Аутизм - втрата інтересу хворого до своїх знайомих, друзів, роботи (або навчання), хворі прагнуть до самотності, більшу частину часу проводять в ліжку, перестають стежити за своєю зовнішністю. Нерідко вороже ставляться навіть до своїх близьких родичів, якщо ті роблять небудь спроби до зближення або спілкуванню з ними.

    Розщеплення психіки - порушення мислення у вигляді подвійності мислення і диференціації абстрактного і конкретного:

    Емоційні розлади:

    Виділяють три варіанти перебігу шизофренії:

    Виділяють форми шизофренії:

    Проста шизофренія - прогноз найчастіше несприятливий, у результаті розвивається апатичного слабоумство.

    Гебефренічна шизофренія - прогноз несприятливий, розвивається апатичне слабоумство.

    Кататонічна шизофренія - рідко переходить в апатичне слабоумство.

    Параноїдна шизофренія - можливий розвиток апатичного слабоумства.

    Шизофренія – це порушення в роботі головного мозку, які впливають на те, як людина діє, думає, і бачить світ. Люди з шизофренією мають викривлене сприйняття реальності, а часто і зовсім втрачають зв’язок з реальним світом. Вони можуть бачити або чути речі, яких не існує, говорити дивні і незрозумілі речі, вважати, що інші намагаються заподіяти їм шкоду, або відчувати постійне стеження за собою. При таких розмитих границях люди навіть не в змозі жити нормальним, звичним для них життям. Люди можуть повністю втратити контакт з реальним світом, сховатися від усіх і вести себе вкрай дивно, керуючись страхом і розгубленістю.

    Більшість випадків шизофренії з’являються в пізньому підлітковому або ранньому дорослому віці. Однак, шизофренія може вперше проявитися в середньому віці або навіть пізніше. В самих рідкісних випадках, шизофренія проявитися, а симптоми в цьому випадку трохи відрізняються. В цілому, чим раніше розвивається шизофренія, тим сильніші її наслідки. Шизофренія також серйозніше проявляється у чоловіків, ніж у жінок.

    У деяких людей шизофренія виявляється раптово, без появи тривожних симптомів. Однак, найчастіше, перші натяки на хворобу проявляються поступово разом з тривожними ознаками. Багато друзів і родичів пацієнтів з шизофренією розповідають, що бачили, як з людиною відбувається щось не те, проте не знали, що це може бути. На цій ранній стадії люди з шизофренією часто здаються ексцентричним, невмотивованими, позбавленими емоцій і загадковими. Вони ізолюють себе від суспільства, починають нехтувати своїм зовнішнім виглядом, кажуть дивні речі, демонструють загальну байдужість до життя. Вони можуть відмовитися від улюблених занять, а їх продуктивність на роботі або в школі різко погіршується. Найчастіше перші ознаки шизофренії включають:

    Марення - стан, при якому людина, незважаючи на всі факти і докази, впевнена, що все йде абсолютно іншим чином. Марення надзвичайно поширені при шизофренії, зустрічаються в більш ніж 90% випадків такого розладу. Часто пов’язані з нелогічними або дивними ідеями і фантазіями. Загальні шизофренічні маревні ідеї включають в себе:

    Галюцинації – звуки і почуття, які відчуваються як реальні, однак існують тільки у свідомості людини. Галюцинації можуть задіяти всі п’ять почуттів, однак найбільш поширеними формами при шизофренії є звукові і зорові галюцинації. Людина починає чути неіснуючі голоси і бачити те, чого насправді немає. Шизофренічні галюцинації, як правило, значимі для людини, що відчуває їх. У багатьох випадках, голоси, належать комусь, кого вони знають. Галюцинації також можуть погіршуватися, коли людина залишається наодинці.

    Судово-психіатрична оцінка шизофренії.

    У переважній більшості випадків хворий на шизофренію визнається «неосудним». У тих випадках, коли дефект психіки незначний, немає змін особі, хворого іноді визнають осудним. Але, оскільки тривалі і стійкі ремісії без помітних змін особі порівняно рідкі, то, як правило, хворі на шизофренію і в період ремісії визнаються неосудними. У тих випадках, коли захворювання почалося в період слідства або винесення судом вироку, хворі особи звільняються від відбування покарання, хоча щодо вчиненого діяння можуть вважатися осудними.

    Цікаві нові факти про шизофренію.

    Вчені знайшли ще одну причину виникнення шизофренії

    911

    У шизофреніків виявили порушення ліпідного обміну головного мозку. Це може стати ключем до лікування захворювання. Японські вчені виявили, що в мозолистому тілі пацієнтів зі шизофренією знижена концентрація одного з основних елементів ліпідного обміну головного мозку. На це вказав посмертний аналіз тканин мозку пацієнтів: схожої динаміки не спостерігалося у здорових людей та в пацієнтів із біполярним розладом і депресією.

    Американські вчені заявили про прорив у дослідженні шизофренії. Їм вперше вдалося виявити ген, точно пов'язаним з розвитком цієї недуги - ген С4, йдеться в статті, опублікованій в журналі Ген С4 відповідальний за вироблення білка, який відзначає для імунної системи шкідливі мікроорганізми для подальшого їх знищення.

    Британські фахівці змоделювали цифрову візуальну модель – «аватара», розмова з яким допомагає хворим на шизофренію впоратися з «голосами в голові». Дослідження з описом розробки опубліковано в медичному журналі The Lancet Psychiatry. У роботі відзначається, що слухові галюцинації відчувають до 70% шизофреніків. Найчастіше так звані голоси в голові ображають хворих, погрожують їм і закликають до небезпечних дій. Переважно симптоми вдається послабити за допомогою медикаментів, але навіть після терапії «голоси» чує кожен четвертий хворий. Для створення «аватара» дослідники разом із пацієнтами візуалізували в комп'ютерній програмі «голос», що найчастіше переслідував хворих під час нападів. Пацієнти розмовляли з віртуальним співрозмовником щодня протягом півтора місяців. У сусідньому приміщенні перебував лікар, який і говорив із хворим від імені «аватара» зміненим голосом і фразами, характерними для галюцинацій конкретної людини. Паралельно фіксувалася інтенсивність «голосів» у голові учасника експерименту. Результати показали, що такий вид терапії допоміг знизити частоту галюцинацій і рівень стресу, які викликали напади у хворих. Через 12 тижнів сім із 75 пацієнтів перестали чути «голоси в голові», тоді як у групі, яку консультував звичайний психотерапевт, таких було лише двоє.

    Якими можуть бути перші симптоми шизофренії?

    Так, наприклад, для шизофренії типова картина різкого зниження продуктивності в роботі. Те, що людина ще не так давно робила з захопленням і вчасно, раптом зовсім перестає її хвилювати і працювати вона більше не хоче, а її відпочинок – це абсолютно безглузде, нічим не наповнене проведення часу (наприклад, людина весь час просто лежить).

    Інша риса – виникнення надмірної дратівливості при вигляді того, що раніше не турбувало. Як правило, цим виявляються побутові дрібниці, і жертвами підвищеної агресії стають близькі. Що характерно, людина сама не може виразно пояснити, чому перестає тримати себе в руках і скандалить через нісенітниці.

    Також до числа прикмет шизофренії, яка насувається відноситься безсоння без видимих на те причин, в особливості, що зберігається незважаючи на всі спроби з цим впоратися. До психіатра потрібно обов’язково звернутися, якщо до цього не було проблем зі сном.

    Крім того, про шизофренію може говорити постійний пошук вад у своїй зовнішності і пов’язане з цим наполегливе бажання їх виправити, зробивши пластичну операцію (навіть якщо це не по кишені). Також нерідко шизофренія виражається в тому, що людина все частіше починає перебувати на своїй хвилі: вона заговорюється, вживає нічого не значущі слова, і при цьому переконана, що говорить розумно і цікаво.

    Інформація про шизофренію, яку слід знати, аби не попасти під вплив «старих стереотипів»:

    Шизофренія піддається лікуванню. Діагноз – це не вирок. Лікування із застосуванням препаратів і психосоціальної підтримки дає ефект. До 30% хворих входить у ремісію тривалістю “в життя”.

    Розповсюдженість в світі оцінюється 0,8-1 %, що складає 15 чоловік на 100000 населення. Це не дуже мало. Співвідношення чоловіки: жінки = 1:1. Тобто не залежить від статі.

    Шизофренія не заразна хвороба. НЕ завжди передається генетично від родичів. Генетична схильність може збільшувати ризик розвитку шизофренії. Здоровий спосіб життя та хороші стосунки у родині - це свого роду профілактика.

    Випадки агресивного поводження серед людей хворих шизофренією, по статистиці, зустрічаються не частіше, ніж серед здорових людей.

    Військова експертиза визнає непридатними для військової служби людей хворих на шизофренію навіть при повній ремісії. Причина - більша уразливість до приєднання захворювань таких як ПТСР, а також рідке погіршення функціональності хворого - загострення. Судово-психіатрична експертиза визнає осудними хворих, що здійснили кримінально карні дії, при повній ремісії.

    Психологи не мають права працювати з людьми хворими на шизофренію, зокрема ставити діагноз, тим більше призначати лікування.

    Приклад із життя хворої на шизофренію: N була студенткою, коли в неї діагностували шизофренію. Наступні десять років вона майже не виходила за поріг батьківського дому.

    «Мені було близько двадцяти і я вчилася в університеті, коли вперше серйозно захворіла. Я приїхала в університет зі свого крихітного села у Девоні, з усіма своїми пожитками, і фактично вперше надовго потрапила у велике місто.

    Спочатку мені було страшно опинитись так далеко від дому, та скоро у мене з’явились друзі, і мені подобалось вчитись на моєму факультеті театрального мистецтва. Втім, мене і далі настирно відвідували депресивні думки, які з'явились у підлітковому віці.

    Я працювала на трьох роботах, щоб було чим платити за квартиру і, вкупі з навчанням, це виявилось вище моїх сил.

    Врешті-решт я зовсім перестала спати, і тоді почалися справжні проблеми. Мені здалося, що зі світу зникли усі кольори. Тільки так я можу це описати. Все раптом стало нудно-сірим. Думки та речення почали зникати з моєї свідомості. Щось спадало мені на думку – і раптово вислизало. До того ж, я не могла говорити. У мене фізично не виходило вимовляти слова. Мені постійно було страшно, особливо коли я почала чути інші голоси по радіо і телебаченню. Я не розуміла, що відбувається, і гадки не мала, наскільки я вже хвора.

    Одного разу на вихідні до мене приїхали дядько з тіткою. Ми гуляли містом, і раптом я помітила, що навколо нікого немає. Всі люди зникли, а будівлі зруйновані. Я була сама-самісінька у закинутому місті. Ясна річ, насправді все було на місці, але коли у вас психотичний напад, такі переживання – це ваша реальність. Не можна просто клацнути пальцями і повернутись у нормальний стан. Це виключено.

    Той період мого життя тепер як в тумані. Я була настільки розгублена, налякана та втомлена, що майже нічого про той час не пам’ятаю. Оскільки я не могла говорили, я не могла пояснити друзям і рідним, наскільки все серйозно, та й сама цього не усвідомлювала. Під час психозу люди часто не говорять, бо їм страшно.

    Одного дня я вийшла з дому без жодного розуміння того, куди я прямую. Ніхто не бачив, що мені потрібна допомога, і я довго тинялася вулицями, самотня і дезорієнтована. Потім я почала сідати у різні автобуси, надіючись якось повернутись додому, хоча не звертала уваги на номери маршрутів. Якимось чином – я й досі не знаю, як – мене знайшли мої друзі. Вони відвезли мене, нещасну і збентежену, у Девон до батьків. Після того я десять років практично не виходила з батьківської хати.

    Батьки відвезли мене до психіатра, який лагідно зі мною поговорив і виписав ліки, які зменшують так звані «позитивні» симптоми шизофренії. До таких симптомів належать галюцинації, марення і дезорієнтація – все те, що було у мене.

    Діагноз приніс мені полегшення. Шизофренія. Принаймні я дізналася, з чим маю справу, знайшла відповідь і могла рухатись далі. Ліки допомогли майже відразу, але я ще дуже хотіла обговорити це все з психологом-консультантом. На той час держава недостатньо фінансувала таке лікування. Власне, і сьогодні люди з психічними захворюваннями мають цю ж проблему.

    З допомогою ліків, я почала робити дрібні кроки до одужання. Мало-помалу я почала говорити, знову змогла самостійно митися і за собою доглядати. Якщо хтось каже, що психічна хвороба не робить людину недієздатною, це неправда - я страждала не тільки розумово, але й тілесно. На жаль, ліки негативно позначились на моєму фізичному стані. Протягом року я поправилась на 63,5 кг, через побічний ефект медикаментів. Надмірна вага ще в школі здавалася мені великою проблемою, хоча, озираючись, я розумію, що тоді не було про що хвилюватись. Тепер же, усі ці кілограми сильно псували моє життя. Я почувалася некрасивою, не хотіла бачитись з друзями і навіть виходити на вулицю, тому й займатися спортом було складно.

    Через кілька років мені вдалося отримати роботу прибиральниці у місцевому пабі. Працюючи, я вдягала навушники і слухала музику, тож робота мені подобалась. На жаль, часом моє здоров’я погіршувалось, тому довго втриматись на роботі я не змогла. Здавалось, я потрапила у замкнено коло. Врешті-решт, через дивовижний збіг обставин у мене з’явились друзі. Ще до хвороби я дуже захоплювалась мистецтвом і музикою, і мама переконала мене приєднатися до місцевого акторського клубу. Хоча мене лякала перспектива знайомитись з новими людьми і виступати на сцені, мене там надзвичайно тепло прийняли і скоро дали роль у п’єсі. Я ніяк не могла запам’ятати усі слова, та це нікого не дратувало. Інші актори спритно й дотепно заповнювали за мною паузи. Мій найкращий друг з цього клубу Тристан дуже мене підтримував, і я розповіла йому про свій діагноз. У нього теж були психіатричні проблеми, і мені було дуже корисно спілкуватись з тим, хто мене розумів. Через якийсь час він оголосив, що вирішив поступати в університет і, на мій подив, порадив і мені поступати. Мені знову було страшно, але завдяки його силі, підтримці і вірі у мої сили, я таки подала заяву на вступ. Як не дивно, мене прийняли у Художній коледж Челсі.

    Моє життя почалося. Я почала висловлювати свої почуття через мистецтво – фотографію і кінозйомку. Цими засобами мені вдавалося краще донести, що я переживаю, ніж на словах. Іншим важливим кроком стало те, що я познайомилась з дивовижними лікарями, які допомогли мені знайти потрібні ресурси та підтримку, щоб бути більш незалежною. Працівники і студенти мого коледжу теж всіляко мене підтримували.

    Два роки тому зі мною трапився ще один негативний епізод, хоч і не такий трагічний. Через зайву вагу в мене ускладнилась інфекція дихальних шляхів, і я десять днів пролежала у реанімації з важким нападом астми. На щастя, коли я одужала, мені дозволили зробити операцію зі зменшення ваги, що теж стало важливим кроком у напрямку одужання. Я почала допомагати як волонтер місцевому доброчинному центру, який допомагає людям з психічними хворобами. Завдяки цьому я придбала більше навичок і досвіду, а також знайшла консультанта, який дуже допоміг мені через розмовну терапію. На жаль, фінансування цього центру значно скоротилося, і підрозділ, в якому я працювала, закрили, хоч як би прикро це не було для клієнтів і працівників. Утім, мені знову пощастило. Ще до закриття, працівники цього центру допомогли мені підготувати все необхідне для вступу на магістерську програму у Королівському художньому коледжі; також я почала потроху викладати, допомагаючи іншим людям розвивати творчі здібності. Зараз я вчуся в аспірантурі.

    У мене пішло 20 років, щоб досягти такого рівня здоров’я, та досі трапляються рецидиви. Жити з шизофренією надзвичайно важко, і це велике щастя, що в мене є рідні та друзі, що дуже мене підтримали і досі підтримують, коли мені погано.

    Якщо побороти упередження, добитися достатнього фінансування психіатричних послуг, по-доброму і грамотно підтримувати людей з такими захворюваннями, як шизофренія, їм не знадобиться так багато часу, як мені, щоб стати на шлях одужання і впевнено крокувати вперед.»


    2. Причини виникнення та основні симптоми маніакальної та депресивної фаз
    маніакально-депресивного психозу

    Маніакально-депресивний психоз (МДП), або біполярний афективний розлад, циркулярний психоз, циклофренія - захворювання, що має перебіг у формі маніакальних і депресивних фаз, розділених між собою найчастіше інтермісіями, тобто повною відсутністю психічних розладів під час цих світлих проміжків і збереженням властивих хворому до початку захворювання особистісних характеристик, навіть після багатьох років захворювання. Частіше хворіють жінки віком 35-55 років (70% захворювань на МДП). Значну роль у генезі цього захво­рювання відіграє обтяжена спадковість (80% випадків) та інші захворювання.

    Маніакальна фаза МПД визначається клінічною картиною ведучого в цій фазі маніакального синдрому. Характеризується підвищеним радісним настроєм, прискоренням темпу мислення, мовним і руховим (психомоторним) збудженням - маніакальною тріадою основних симптомів.

    Для хворих характерна переоцінка своїх можливостей, здібностей і т. д. Це стосується фізичних можливостей хворих, професійної діяльності, творчості. Через надто бурхливу діяльність, загальне пожвавлення, відчуття припливу сил у всіх цих сферах довкола хворого - на роботі, вдома, в лікарні відбувається справжня дезорганізація, реальний безлад.

    Прискорення мислення нерідко доходить до свого найвищого вираження «стрибка ідей» коли одна думка находить на іншу, спостерігається віршоподібне римування висловлювань, декламуються вірші, співаються пісні, навіть у недоречних ситуаціях.

    Свідомість та орієнтація хворих в оточуючому середовищі у маніакальному стані переважно зберігаються. Вони стають надокучливими, в усе втручаються, не фіксують уваги на неприємностях, багатомовні, жартівливі та гомінкі в поведінці. Пониження критики супроводжується переоцінкою власних можливостей; можуть виникати ідеї величності, через наявність яких хворі стверджують про свої надзвичайні можливості, привабливість і фізичну силу. Підвищуються потяги, що проявляються у марнотратстві, сексуальних та алкогольних ексцесах, характерних висловлюваннях еротичного змісту.

    В цей період хворі можуть допускати невиправдані фінансові витрати, вчиняти крадіжки, брати хабарі, укладати невигідні угоди і давати обіцянки, які неможливо виконати. Всі ці явища можуть підсилюватися дією алкоголізації. Коли збудження досягає своїх крайніх меж, хворі можуть ставати брутальними й агресивними.

    Клінічні прояви найчастіше бувають у формі веселої або тяжкої, гнівливої манії. Значно рідше, переважно у літніх хворих, виникають маячення реформаторства, високого соціального походження, виключних можливостей.

    «Усі мають бути в захваті від тебе. І музика по радіо звучить для тебе… Або ж починаєш робити все дуже швидко — значно швидше, ніж оточення. Це погано - ти довго «висиш» на телефоні, зовсім не спиш, тобі здається, що всі працюють надто повільно, ніхто не встигає за тобою, ти всіх підганяєш.

    А найголовніше - тобі здається, що ти значно талановитіша за всіх інших, навіть якщо насправді це не так. Я хочу розмовляти зі світом, хочу виголошувати промови. Я так багато маю сказати людям! Передати їм послання з Космосу!.. Я не спала цілих шість діб, я вже не контролювала себе. І мій друг запитав, чи мій лікар знає про це», - американська акторка Керрі Фішер, відома за роллю принцеси Леї в кіносазі «Зоряні війни», багато років прожила в такому ейфоричному стані перед тим, як дізналася про свій діагноз - біполярний афективний розлад (МДП). Під час маніакальної фази людина може:

    Часом манія може викликати і проблеми зі сприйняттям реальності, наприклад, зорові або слухові галюцинації, оманливі або нав’язливі думки. Середній вік для першого маніакального епізоду - 18 років, але він може розпочатися в будь-який час з раннього дитинства і в подальшому дорослому житті.

    Гіпоманія - це легша форма манії, коли рівень енергії вищий за норму, але не настільки екстремальний, як при манії. Людина почувається бадьоріше, ніж зазвичай, але це не виходить з-під контролю. Проте варто розуміти, що прояви манії та гіпоманії в кожної людини відрізняються, і перелічені вище ознаки є узагальненням. Часом на маніакальний епізод можуть вказувати досить несподівані деталі.

    Депресивна фаза МДП нерідко починається поступово, із соматичних, вегетативних проявів. Порушується сон, характерні ранні прокидання, розбитість і загальмованість зранку, тривожні побоювання, невиразні страхи, неможливість зосередитися, зниження працездатності. Хвороба маскується у своїх проявах під різні соматичні захворювання через домінування фізичних симптомів над психічними – «маскована"»(прихована) депресія. Нині ця форма депресивних станів дедалі більше розповсюджується.

    При поглибленні розладів з'являються основні ознаки розгорнутого де­пресивного синдрому: подавлений настрій з нудьгою, рухова загальмованість, депресивна тріада.

    Для депресивної фази характерні ідеї самозвинувачення, самоприниження, гріховності; такі хворі вважають себе винними перед сім'єю, друзями, суспільством. Характерним є скорботний вираз обличчя, скутість рухів, зігнута, схилена постава. Іноді спостерігається повна нерухомість в ембріональній позі (меланхолічний ступор).

    Клінічні прояви розгорнутої депресивної фази найчастіше бувають із передсерцевою нуддю, анестетичною депресією, маяченням іпохондричного змісту.

    Під час депресивного епізоду людина переживає:

    Опитувальник для скринінгу розладів настрою (біполярного скринінгу) (адаптовано за: Hirschfeld R.M. et al., 2000)

    Запитання

    Так

    Ні

    1. Чи був коли-небудь період/i часу, коли ви не були таким, як зазвичай, а…:

    • відчували себе настільки добре або так погано, що інші люди думали, що у вас відбувається в житті щось важливе або могли припустити, що у вас були проблеми?

    • були настільки дратівливі, що кричали на людей або затівали бійки чи суперечки?

    • відчували себе набагато впевненіше, ніж зазвичай?

    • набагато менше спали, ніж зазвичай, і виявили, що вам це не дуже потрібно?

    • були набагато балакучішим або говорили набагато швидше, ніж зазвичай?

    • думки швидко змінювалися у вашій голові, ви не були спроможні уповільнити свій розум?

    • настільки легко реагували на все, що відбувалося навкруги, речі, які вас оточували, що у вас виникали проблеми з концентрацією уваги та дотриманням послідовності при досягненні мети?

    • було набагато більше енергії, ніж зазвичай?

    • були набагато активнішими чи робили набагато більше, ніж зазвичай?

    • були набагато більш соціальними або товариськими, ніж зазвичай, наприклад могли зателефонувати друзям серед ночі?

    • були набагато більш зацікавлені в сексі, ніж зазвичай?

    • робили те, що було незвично для вас або що інші люди, можливо, вважали надмірним, безглуздим чи ризиковим?

    • надмірні фінансові витрати змушували вас або ваших рідних турбуватися?*

    2. Якщо ви відповіли «Так» на ≥1 з вищенаведених запитань, вкажіть, чи мали місце ці прояви протягом того самого періоду?

    3. Якою мірою проблема полягала в тому, що ви внаслідок цього не могли працювати; була наявність сімейних, грошових чи юридичних проблем; ви мали суперечки або конфлікти? Будь ласка, обведіть тільки одну відповідь:

    • не було проблеми;
    • була незначна проблема;
    • була помірна проблема;
    • була серйозна проблема

    4. Чи була у кого-небудь з ваших кровних родичів (дітей, братів, сестер, батьків, бабусь, дідусів, тіток, дядьків) маніакально-­депресивна хвороба чи біполярний розлад?

    *Для позитивного оцінювання 7 із 13 пунктів можуть не відповідати проблемам, які мали місце, 3 мають бути серйозними чи помірними проблемами, 1 при відповіді на перше запитання «Так» має спостерігатися недостатній період, 2 при відповіді на перше запитання «Так» мають теж створювати значущі проблеми, 3 мають створювати помірні чи серйозні проблеми.

    У багатьох випадках фази МДП мають змішаний характер - змішані стани. Характерними є ажитовані депресії, коли змішуються симптоми збудження та загальмованості психічної діяльності. При тривожно - ажитованій депресії основний афект поєднується з тривогою, а іноді - зі страхом. Хворі не знаходять собі місця, волають про допомогу, розхитуються тілом із боку в бік. Саме в стані тривожно - ажитованої депресії переважно можна спостерігати меланхолічний раптус (меланхолічне шаленство): раптово виникає різке рухове збудження, що має метою самогубство чи само понівечення. Ажитовані хворі з депресивними розладами найбільш небезпечні щодо самоушкоджень і самогубств, які скоюються на висоті погіршання, найчастіше у передсвітанковий ранній час, коли посилюються відчуття безвихідності і нуді.

    Найбільш пом'якшеною формою МДП є циклотимія, при якій симптоми маніакальної та депресивної фаз невиразні. Хворі найчастіше продовжують працювати і жити як звичайно.

    При МДП та циклотимії постійно супутніми є соматичні порушення.

    Тривалість фаз при МДП коливається від 2 до 6 місяців, хоча з другої половини життя напади можуть набирати затяжного характеру (до 1 року і більше). Депресивні фази тривають більше ніж маніакальні.

    Фази МДП, зазвичай, завершуються повним одужанням з відновленням усіх характерних особливостей особи.

    На власному досвіді. Історія Євгена:

    Євгену 36 років. Він працює журналістом у відомому регіональному медіа, пише музику та поезію. Після закінчення університету 2005 року хлопець мав проходити медичну комісію для військкомату. Тоді в Євгена виявили виразку дванадцятипалої кишки.

    «Лікували, лікували, і нічого з цього не вийшло. Були сильні болі, і тоді мені лікарка сказала: «Тобі, мабуть, не до нас, а треба сходити в інше місце - до психіатра». Я пішов. Власне, уже потім я зрозумів, що розлад травлення може якось бути пов’язаний з психічними особливостями. Мені робили уколи, і це минулося. А пізніше я став розуміти, що щось зі мною відбувається: у мене були перепади настрою, я міг довго перебувати в депресивному стані, днями лежати і нічого не хотіти. І 2008 року знову пішов до фахівця. Ліки я вживав періодично. До кінця не розбирався, що зі мною відбувається: пройшло - і нормально. Далі вів звичайне життя, вживав алкоголь. За вісім років я знову прийшов до психіатра і сказав: «Що з цим робити? Сьогодні мені дуже весело, і це триває кілька тижнів. А потім нічого не можу робити, не можу говорити ні з ким». Вона знову зі мною попрацювала. У мого батька були певні особливості поведінки, і, зокрема, з цього теж стало зрозуміло, що мій діагноз - МДП».

    «Манія - це коли в тебе стільки енергії, що ти можеш спати три-чотири години на день і нормально почуватися. Нормально, якщо це триває день чи два, але це відбувається кілька тижнів або навіть місяць! Ти такий заведений бігаєш, у тебе стільки планів, ти не можеш заснути, прокидаєшся — а в голові цілий рій думок. А потім - клац! Це закінчується. Починається зовсім інший етап, коли думаєш: «А нащо все це? Нащо це життя?» Ти не можеш тижнями з кимось говорити, ти можеш просто лежати на ліжку, з’являються суїцидальні ідеї, бажання безглуздого мазохізму, надумування, яке переслідує тебе цілими днями. І чим далі, тим більше цих епізодів. На стадії манії спочатку захоплюєшся ідеєю. Коли тобі стає погано - просто закидаєш це на тиждень, на місяць, на рік. А потім знову звідкись з’являється сила: «Так, чувак, давай, погнали! Давай-давай, чувак, все класно, ти найкрутіший!» Бах! І ти знову повертаєшся в цей стан».

    Що таке біполярний розлад (МДП, БАР)?

    На перший погляд, нічого страшного. Просто скачки настрою. Наприклад, з ранку вам хочеться співати і танцювати від радості, що ви живете. В середені дня ви раптом сриваетесь на колег, які відволікають вас от чогось важливого. Ввечері на вас накатує тяжкий депресняк, коли руку підняти неможливо… Знайомо?

    Грань між змінами настрою і маніакально-депресивним психозом тонка. Но вона є.

    Світосприйняття тих, хто страждає біполярним розладом, постійно скаче між двома полюсами. Від экстримального максимума «Який же кайф просто жити і щось робити!» к экстримальному мінімуму «Все погано, ми всі помрем. Так, може, нічого чекати, пора накласти на себе руки?!». Максимуми називаються періодами манії, мінімуми - періодами депресії.


    3. Особливості протиправних дій та їх судово-психіатрична оцінка при маніакально-
    депресивному психозі

    Маніакально-депресивний психоз часто представляє складності в плані судово-психіатричної оцінки. Труднощі виникають тоді, коли судово - психіатричним експертам доводиться визначати ступінь наявних у хворого афективних (емоційних) розладів. Необхідність у судово-психіатричній експертній оцінці протиправних діянь осіб, котрі страждають на МДП, може виникати як стосовно таких дій під час клінічного перебігу фаз захворювання, так і тих, що були вчинені під час світлих проміжків.

    У стані загострення хвороби, під час психотичного нападу, хворі втрачають здатність критично та свідомо оцінювати свої вчинки і можливість адекватно керувати поведінкою.

    В маніакальному стані хворі часто можуть наносити образи, робити у відношенні до оточуючих агресивні дії, різні безглузді вчинки, порушувати норми суспільного життя і правопорядку: вчиняти сварки, бійки, алкогольні ексцеси, інколи навіть прилюдні розпусні дії, а при сильному збудженні вдаються до агресивних насильницьких дій. У такому стані частими є скандали, розтрати, хабарі, незаконні майнові угоди й оборудки. Суспільно небезпечні діяння, зроблені під час психотичного нападу, спричиняють неосудність. При менш вираженому маніакальному стані (наприклад, при циклотимії) хворі можуть укладати протизаконні угоди, роблять розтрати, порушують трудову дисципліну.

    У депресивній фазі маніакально - депресивного психозу хворі на судово-психіатричну експертизу попадають рідше. У депресивному стані через значну психомоторну загальмованість, зниження розумової продуктивності антисоціальні вчинки хворих рідкісні. Звичайно їх обвинувачують у злочинній недбалості, іноді банальних крадіжках. Їм властиві спроби самогубства або розширеного самогубства. Дані вчинки звичайно відбуваються в стані психотичної депресії, коли на тлі подавленого настрою, почуття глибокої туги, депресивних маячних ідей самозвинувачення й самознищення виникають суіцидальні думки, маревні думки депресивного змісту (що життя зайшло в глухий кут, мир валить, тому близьких, особливо дітей, необхідно вбити, щоб позбавити від мучень). В таких станах питання про судово-психіатричну експертну оцінку може виникнути в зв'язку як із завершеним, так і незавершеним самогубством, а також із так званим розширеним самогубством. В останньому випадку провідним мотивом є те, що хворі з тяжкими депресивними переживаннями вважають приреченими не тільки себе, а й своїх близьких і з метою позбавлення їх від «неймовірних страждань» вбивають спочатку їх, а потім і себе.

    Посмертна судово-психіатрична експертиза у зв'язку із самогубством нерідко виявляє, що в осіб, що зробила самогубства без якого-небудь зовнішнього приводу, була депресивна фаза маніакально-депресивного психозу.

    Про депресивні, інколи приховані розлади, слід пам'ятати й у випадках, коли такі особи стають звинувачуваними, свідками чи потерпілими, а також враховувати можливість самообмови, самозвинувачення у таких хворих.

    У випадках, коли хворий до моменту винесення експертного рішення про неосудність уже вийшов із психотичного стану, а ознаки психічного захворювання перебувають на субклінічному рівні, доцільно рекомендувати даній особі призначення примусового амбулаторного спостереження й лікування у психіатра. З метою профілактики повторних правопорушень таких хворих треба при перших же симптомах нової психотичної фази маніакально-депресивного психозу поміщати в психіатричні стаціонари на принципах недобровільної госпіталізації з наступним рішенням відповідних юридичних питань.

    Особи, що зробили правопорушення в «світлому проміжку» (стан интерміссіі), зізнаються осудними.

    У цивільному процесі також нерідко доводиться вирішувати експертні питання відносно осіб, що страждають маніакально-депресивним психозом. Дані особи, перебуваючи в маніакальній або гіпоманіакальній фазах, можуть робити майнові угоди, обміни житлоплощі, складати шлюби. Якщо подібні цивільні акти зроблені під час психотичної фази, то виноситься висновок про те, що хворий у силу наявного в нього психічного розладу не міг розуміти значення своїх дій і керувати ними в той період, а укладені юридичні акти вважаються недійсними.

    Більші труднощі виникають при експертизі осіб, що страждають циклотимією (легкою формою маніакально-депресивного психозу). У цих випадках потрібен ретельний аналіз об'єктивних даних про стан випробуваного під час здійснення правопорушення й особливостях плину захворювання в цілому. Рішення питання про осудність у цих випадках визначається глибиною розладів, що спостерігалися, психічного стану, що у того самого хворого при різних циклотимічних фазах може бути різної.


    4. Причини виникнення і клінічні прояви епілепсії. Психічні еквіваленти

    Епілепсія (падуча хвороба, священна хвороба, хвороба римських легіонерів, «чорна хвороба» - ендогенне психічне захворювання, що проявляється різними судомними припадками або безсудомними нападами (пароксизмами), гострими чи затяжними психозами, а також специфічними змінами особистості, що в тяжких випадках призводять до слабоумства.

    Причинами епілепсії найчастіше є:

    Епілепсію розділяють на:

    Генуїнна епілепсія – це хвороба спадкового походження з наявністю в клінічній картині нападів і специфічних, схильних до прогресування, змін характеру (особистості). Найбільш розповсюджена форма епілепсії виникає в дитячому та юнацькому віці. Її перші описання відомі ще з давніх часів. Відомо, що на епілепсію страждали видатні особи: Магомет, Юлій Цезар, Іван Грозний, Олександр Македонський, Нострадамус, Данте Аліг'єрі, Петро І, Наполеон Бонапарт, Анатоль Франс, Альфред Нобель, Вінсент ван Гог, Федір Достоєвський та ін. Усім їм були властиві такі риси, як високий рівень інтелекту, працездатності і творчих здібностей. Однак, у своїй переважній більшості, виникаюча в ранньому дитячому віці епілепсія веде до затримки розумового розвитку, що за своєю клінічною структурою наближається до олігофренії. Пізніший початок хвороби теж завжди дає хронічний перебіг клінічних проявів з тимчасовими покращеннями стану під дією лікування (за рахунок зупинення чи зменшення пароксизмальних явищ та їх еквівалентів) і веде до змін особистості, подальшою деградацією особи і часто слабоумством.

    Симптоматична епілепсія - судомні напади і специфічні зміни характеру, які виникають при поточних органічних захворюваннях головного мозку (нейроревматизм, нейросифіліс, пухлини головного мозку, травми головного мозку, судинні захворювань) і при віддалених наслідках ураження головного мозку різними інфекціями, травмами, інтоксикаціями.

    Криптогенна епілепсія – це хвороба без чітко встановленої причини.

    При всій різноманітності клінічних проявів епілепсії доцільно поділяти їх на групи:

    У деяких хворих перед припадком може виникати аура. Аура (грец. αυρα - подих) - своєрідний стан порушення, клінічний симптом, що передує припадку (нападу) у людей, хворих на епілепсію. Епілептична аура є наслідком функціональної активації кори головного мозку ненормальним, однобічним і коротким нейронним електричним розрядом.

    Провокують епілептичну ауру:

    Аура при епілепсії полягає в немотивованому відчутті холоду, жару, голоду, спраги, страху, баченні вогню, спалахів світла, сприйняття дивного світла, неприємного запаху, звуків, або заплутаних думок або переживань, іноді - в порушенні рухів.

    Аура при епілепсії, як правило, триває всього декілька секунд, хоча описані випадки більш тривалого часу. Характер аури може дати уявлення про локалізацію вогнища епілепсії. Розрізняють таку ауру за проявами:

    Візуальна аура - може включати прості чи складні прояви. Прості візуальні симптоми можуть проявлятися у вигляді статичних, блимаючих або рухомих вогнів різної форми, різного кольору, які зумовлені ​​в основному аномальною активністю в зорових центрах кори. Варіанти візуальної аури включають:

    Слухова аура - може бути простою:

    та складною:

    Соматосенсорна аура - розвиваються відчуття:

    Нюхова аура - раптово з'являється відчуття якогось запаху, найчастіше неприємного - запах гниття, фекалій, сірки, горілої гуми. Часто неприємна нюхова аура показує, що під час неповного епілептичного нападу хворий може спричинити неадекватні злочинні дії.

    Смакова аура – у хворого з'являється відчуття певного смаку в роті яке турбує хворого: соленого, кислого, гіркого, солодкого,. Часто також відчуття неприємного смаку.

    Психічна аура - раптово виникає відчуття:

    Абдомінальна аура - поява неприємних відчуттів у вигляді якихось спазмів, що поширюються з низу живота наверх до грудної клітки або навіть шиї. Під час цього можлива втрата свідомості. Нерідко хворі описують ці відчуття як «збивання вершків», «пурхання метеликів» в самій верхній частині живота.

    Вегетативна аура - відчуття холоду чи жару, поява потовиділення, відчуття прискореного серцебиття.

    Діагностичне значення аури. Дуже важливою ознакою аури вважають її повторюваність і незмінність від нападу до нападу. Кожного разу відчуваючи ауру, хворий на епілепсію точно знає, що за нею обов'язково піде напад. Хворий намагається в такий момент сісти, або лягти, щоб уникнути можливого падіння або ймовірних ударів, забиттів під час втрати свідомості при нападі.

    Великий судомний напад – це втрата хворим свідомості до 5 хвилин: людина раптово падає, частіше обличчям вниз, але потім перевертається на спину. При цьому можуть спостерігатися: незвичайний «стогін» або «хропіння», «закочування» очей, закидання голови назад, прикушування язика, виділення білої чи червоної піни з рота, виражене посиніння шкіри обличчя (звідси назва епілепсії – «чорна хвороба»), недовільне виділення сечі, судомні скорочення рук і ніг. Після такого нападу хворий може заснути, але може й продовжити свою діяльність. Що відбувалося з ним під час нападу не пам’ятає.

    Малі судомні напади частіше зустрічаються в дітей. Виявляються раптовою втратою свідомості: хворий заклякає на одному місці, але не падає. Його погляд спрямований в одну точку, обличчя бліде. В окремих м’язах обличчя і рук виникають короткочасні судомні посмикування, інколи спостерігаються нецілеспрямовані рухи. Триває кілька секунд, потім свідомість швидко відновлюється і хворий продовжує перервану діяльність. Супроводжується втратою пам’яті на період нападу.

    Абсанс – раптово виникаюче, короткочасне (на 2-15 сек.), періодично стереотипно повторюване виключення свідомості: хворий заклякає у тій позі, у якій його застав пароксизм, виникає зупинка в розмові, перерва в роботі, можуть випасти з рук речі. Від малого судомного нападу відрізняється відсутністю судомних посмикувань м’язів обличчя і рук.

    Психічні еквіваленти – це розлади, які можуть виникати як у зв’язку з нападами, так і без них: у хворого порушується свідомість - характеризуються раптовим виникненням тих чи інших звичних автоматизованих рухів, які поєднуються з порушенням свідомості та супроводжуються втратою пам’яті на події нападу. Серед них найбільш часті:

    Амбулаторний автоматизм - сутінкове потьмарення свідомості без марення й галюцинацій і зміни емоцій. Мимовільне блукання в стані зміненої свідомості. При цьому навколишнє сприймається нечітко, на зовнішні подразники хворі реагують автоматичними виразами і діями. Зовні вони нагадують заглиблених у свої думки людей. Тривалість порушення свідомості - від кількох хвилин до кількох днів і тижнів, хворі можуть здійснювати тривалі подорожі, наприклад, переїхати з одного міста в інше, здивувавшись цьому, коли повертаються до тями. Закінчуються ці стани частіше глибоким сном, а надалі відзначається амнезія.

    Транс - тривалий (години, дні) амбулаторний автоматизм, при якому зберігається елементарне орієнтування у нескладних ситуаціях, але всі рухи, дії відбуваються автоматично, без їх усвідомлення: у такому стані хворі їздять в інші міста, купляють квитки, продукти харчування, підтримують розмови з пасажирами, справляють свої фізіологічні потреби тощо, хоча зовні справляють враження дещо розсіяних і неуважних.

    Сомнамбулізм (лунатизм) – блукання в нічний час. Приступ хвороби перериває сон, але неповністю – у хворого з’являються автоматизовані дії при порушеній свідомості: він вночі встає з ліжка, ходить по кімнаті, переставляє речі, виходить на вулицю. Через деякий час може повернутися в кімнату або ж заснути на вулиці, на горищі, в підвалі. Споминів про блукання не залишається. Сомнамбулізм частіше спостерігається у дітей та підлітків, але може виникати і в дорослих.

    Дисфорія – порушення емоцій, найпоширеніша форма епілептичних еквівалентів, що спо­стерігається практично в усіх хворих на епілепсію тією чи іншою мірою. За своєю сутністю - це розлад настрою хворого, в якому кількісно переважають афекти з пониженим настроєм. Дисфоричний настрій може супроводжуватися неприємними відчуттями, а інколи й тяжкими, виснажливими фізичними, болісними (сенестопатичними) явищами в серці, внутрішніх органах або всьому тілі. Під час дисфорії можуть виникнути непереборний потяг до бродяжництва (дромоманія), запійного пияцтва (дипсоманія), крадіжок (клептоманія), підпалів (піроманія), а також сексуальні ексцеси.

    Гострі психотичні стани - особливу небезпеку становить епілептичне шаленство, яке призводить до тяжких руйнівних дій, часто з кримінальними наслідками, хоч і триває всього кілька хвилин. Під впливом викривлень свідомості і сприйняття в такому психотичному стані хворі, рятуючись від уявних переслідувачів, переслідування тощо, вчиняють вбивства, самогубства та самоушкодження, викидаються з вікон, а також нищать, трощать усе, що потрапляє під руки. Інколи після усього скоєного, навіть після вбивства, хворі засинають прямо на місці, біля жертви, а потім нічого не пам'ятають про такі події.

    Зміни особистості за епілептичним типом - ці зміни призводять до сформування епілептичного слабоумства, зміни характеру. В процесі тривалого перебігу хвороби у хворих поступово формується так званий епілептичний характер: мислення стає повільним, в’язким, деталізованим і конкретним (така людина може довго говорити про щось одне, деталізувати події, їй важко перейти з однієї теми розмови на іншу, розмежувати головне і другорядне). При цьому різко виражені дратівливість, запальність, злісність, гнівливість, злопам’ятність. Хворі причепливі, егоцентричні (турбуються тільки про себе), водночас вони можуть бути занадто ввічливими, улесливими, особливо до людей, котрих вважають «вищими і розумними за себе». Має місце схильність до вживання зменшувальних слів («сестриченька», «укольчик», «тарілочка»), надмірний педантизм – «все повинно знаходитися на своєму місці».

    Епілептичне недоумство - при подальшому прогресуванні епілепсії наступають особливі зміни пам’яті та інтелекту: у хворих багато років зберігається пам’ять на дати і частоту нападів, а також на інші факти, що мають відношення до хвороби. Водночас втрачається пам’ять на суспільні події, професійні та шкільні знання, усі інтереси хворих, окрім турботи про своє здоров’я, згасають. Змінюється характер процесів мислення: воно уповільнюється у своєму темпі, стає торпідним, важко рухомим – «грузність мислення. Хворі виявляють схильність до зупинення на малосутєвих деталях, утруднення при відмежуванні важливих і другорядних деталей, обставин. Коли вони про щось повідомляють, відзначається «застрягання» на несуттєвих конкретних моментах. Поряд з утрудненим відтворенням минулого досвіду відбувається ускладнення в засвоєнні нового тематичного матеріалу. Це все ускладнюється і через характерне утруднення при переключеннях уваги, ослаблення пам'яті або її зафіксованість. Відповідним чином змінюється афективна сфера хворих, коли певні афекти надовго займають домінуюче становлення, в зв'язку з чим нові враження не можуть їх витіснити, з'являється «в'язкість» афективних реакцій. Хворі стають уповільненими, жадібними чи надто заощадливими, емоційно-одноманітними, підкреслено або й фанатично релігійними. У хворих зі змінами особистості за епітипом своє «Я» стоїть у центрі уваги, висловлювань і дій (епілептичний егоцентризм). Для них характерний особливий педантизм, часто безпідставний оптимізм. Все це поєднується в характері цих хворих із подразливістю, прискіпливістю, схильністю до конфліктів, інколи улесливістю або схильністю до жорстоких, агресивних небезпечних для оточуючих дій, чи, навпаки, на першому плані - боязкість і підкреслена лагідність. Усі ці полярні властивості емоційного стану можуть співіснувати і становлять особливу рису мінливого характеру хворих на епілепсію («з посмішкою на обличчі і камінням за пазухою»). Характерне застосування одноманітних мовних зворотів, виразів, удавано-доброзичливих, зменшувальних, ласкавих слів (доріженька, хатиночка, дорогенька, серденько). З роками зміни особистості наростають, послаблюється пам'ять, втрачаються практичні навички, формується епілептичне слабоумство.

    Епілептичний статус – часті судомні напади, між якими хворий не приходить до свідомості (може спостерігатися 300 нападів на добу і більше). Такий стан є загрозою для життя хворого і якщо не вжити відповідних заходів для виходу з нього, може настати смерть внаслідок набряку головного мозку, порушення дихання і діяльності серця.

    Виникнення нападу епілепсії можна описати як роботу електричної станції, коли виникають сильні розряди електричного струму і внаслідок цього порушується розподіл його, так і в певних ділянках мозку порушується дисбаланс збудження і гальмування та, відповідно, виникають розряди сильної біоелектричної активності. Через таке порушення нейрони починають генерувати хаотичні сигнали, які поширюються на інші групи клітин, що може призвести до тимчасового порушення роботи всього головного мозку.

    Існує чимало типів епілептичних нападів. Клінічні прояви можуть варіювати від непомітних для оточуючих короткотривалих посмикувань певних м’язів до розвитку судомних нападів всього тіла із втратою свідомості, або раптового падіння без судом.

    Можуть розвиватися і нетипові напади у вигляді рухових (відведення погляду, розгойдування), чутливих (зорові, нюхові, слухові галюцинації), нав’язливі думки, феномен «ніколи не баченого», емоційних (панічні атаки, нав’язливий сміх, плач) та інших нападів. Для підтвердження діагнозу необхідно провести спеціальний метод обстеження (ЕЕГ- електроенцефалографія), що дозволить зареєструвати як нормальну діяльність головного мозку, так і відхилення.

    Епілепсія – це захворювання з високою стигматизацією в суспільстві, що означає негативне відношення до людини та її хвороби, що суттєво знижує якість життя особи. Це може стати перешкодою до отримання бажаної освіти, працевлаштування, відносин, створення сім’ї, дітонародження тощо. Некоректна суспільна думка, а також особливості хвороби (непередбачуваність нападів, високий ризик травматизації, необхідність регулярного щоденного прийому ліків, вплив епілептичних нападів і протиепілептичних препаратів на вищі психічні функції), призводять до психологічних проблем. Результати досліджень свідчать, що у хворих на епілепсію часто відзначається депресивний настрій, відчуття неповноцінності, залежності, безпорадності, почуття провини через необхідність приховувати власний стан, зниження самооцінки, соціальна ізоляція. Саме тому, люди з епілепсією потребують інформаційної, психологічної та соціальної підтримки не тільки фахівців, але й суспільства в цілому.

    Приклад зі слів хворого на епілепсію: Д., студент, уперше мав епілептичний напад у 16 років, але тоді вирішив, що це побічний ефект від вживання інших ліків. За два роки це повторилося, і той день Д. вважає початком життя з епілепсією.

    «Перший час я непритомнів кожні три-чотири дні. Станом на сьогодні в мене нападів не було вже пів року, але тоді під час активної фази я міг передбачити у який день станеться напад. Я його не впізнаю завчасно. Я йду-йду, потім раз, і прокидаюся на землі. Я не пам’ятаю останні п’ять-десять секунд перед нападом. Я вважаю, що причиною моїх нападів є недосип. Мій перший напад був після того, як я почав активно користуватися гаджетами й пізно лягав спати. Другий напад відбувся, коли я в той день спав дві години, а за день до того - одну.

    Лікар підтвердив мої здогадки. Щойно я почав висипатися, кількість нападів почала зменшуватися. Спочатку напади в мене були кожні три дні, а коли почав нормально спати і приймати ліки, інтервал збільшився спочатку до тижня, до двох тижнів, до трьох… Потім напади відбувалися раз на місяць. Останній напад у мене був восени минулого року.

    У мене пішло кілька днів на те, щоби почати пити ліки, коли я дізнався, що в мене епілепсія. Довелося йти до приватного лікаря, оскільки у К. є лише один державний епілептолог і прийом був би через 4 місяці, а лікування варто було починати негайно. Домовилися з лікарем про зустріч, визначили курс лікування. Ще кілька тижнів пішло на те, щоби вийти на потрібне дозування, потім на повторне підвищення дозування, щоби виявити ту необхідну норму, яка буде на мене впливати.

    У цей період була така ситуація. У мене дворівнева квартира, і в ній є сходи між поверхами. Цими сходами я пересувався на четвереньках, буквально на руках і ногах. Це для того, щоб, якщо я втрачу свідомість, не полетіти зі сходів. Мене постійно супроводжували батьки: вони боялися мене кудись відпускати. Мені не можна було їздити на ескалаторі, досі не можна плавати, стояти близько до якогось краю, тим паче біля сходів. Мені не можна займатися сильними фізичними навантаженням тому, що стрибок тиску може спричинити напад. Я також не можу сідати за кермо, хоча дуже хотів би. Мені не можна стрибати з парашутом зі зрозумілих причин. Мені потрібно завжди лягати спати не пізніше 12, і спати я маю мінімум 7-8 годин. Якщо так вийшло, що я ліг пізніше, мені краще пропустити пару і відпрацювати її потім, аніж ризикнути, встати рано й піти. Я не можу вставати рано, бо в моєму випадку недосип - основна причина моїх нападів.

    Усе нормально, у моєму житті нічого кардинально не змінилося. Так, близькі почали надто сильно опікувати мене. Вони дуже лякаються, коли стається напад. Це неприємно. Це те відчуття, коли з чогось звичайного роблять катастрофу. Але я сам розумію небезпеку.

    Так, я не відчуваю, коли в мене буде напад, і, відповідно, я можу впасти в будь-який момент. Але я не хочу, щоби до мене ставилися як до смертника. Я б хотів, щоби до мене ставилися як до людини, яка нічим не відрізняється. Єдине що, я можу інколи втратити свідомість. Це як застуда.

    Мені не подобається, коли інші люди бояться того, що є в мене, більше за мене самого. Мені це набридло, мені це не подобається. Це є те, що виділяє мене серед інших. Коли в мене був напад в університеті, мені допомогли мої одногрупники. Ніхто не робив із того якоїсь пригоди, і ставлення до мене не змінилося. Мене це втішило.»

    А. та Л.- одногрупниці Д. Коли в нього почався епілептичний напад, вони були поруч. Попри те, що спершу вони згадали найбільш дивні поради, які базуються на міфах, дівчата змогли не нашкодити Д. й зараз точно знають як діяти при епілептичному нападі.

    А.: «Ми сиділи на семінарі в маленькій аудиторії, було спекотно. Д. сидів поряд із Л. й напроти викладача. У якийсь момент усі якось заворушилися, і я зрозуміла, що щось не так. Він почав труситися, були конвульсії. Перші кілька секунд усі трохи оторопіли, проте в таких ситуаціях завжди має бути хтось, хто почне першим щось робити і виведе всіх зі ступору. Так сталося, що ми з Л. зреагували майже одночасно, плюс підключилися інші студенти. У принципі, ті, хто взялися допомагати Д., знали що робити при епілепсії. Було видно, що ми щось знаємо. Проте, коли ми потім рефлексували, зрозуміли, що кожен знає щось своє. Тобто, є якісь базові знання, проте вони різняться. Так, дехто дійсно намагався щось засунути Д. в рот, хоча до цього все робили правильно. Дехто намагався посадити його, дехто хотів міцно тримати. Тобто, усі знали, куди рухатися, проте були помилки або застарілі знання.

    Про епілепсію та способи надання допомоги я дізнавалася із різних джерел. По-перше, у нас були курси в ліцеї. Це було цікаво, проте я щось запідозрила, коли нам розказували про те, що треба шпилькою приколювати язик до щоки. Здоровий глузд мені підказав тоді, що не слід слухати медсестру ліцею, яка свої знання могла отримати 50 років тому. По-друге, я була з батьком на виставці, там був інструктор, який проводив безкоштовний інструктаж, зокрема, щодо дій під час епілептичного нападу.

    Ми поговорили з Д. після нападу, і він розказав свою історію. Він, до речі, попросив не викликати йому швидку, якщо напад менше, ніж 5 хвилин. Через деякий час у нього знов стався напад, і ми знову допомагали. Уже все було спокійніше.»

    Л. «Почалося все досить дивно. Ми просто сиділи на парі, у якийсь момент Д. повернувся до вікна і, як мені здалося, почав махати комусь. Коли до нас дійшло, що з ним щось сталося, частина групи зреагували досить швидко, а решта просто відійшли, щоби не заважати.

    Я одразу почала викликати швидку, передавши потім телефон одногрупникам, бо доводилося слідкувати за Д. аби той не забився. Коли напад повторився після паузи, ми вже діяли швидше, але скоріше через адреналін, бо для більшості з нас це було щось супер незвичне.

    Ми всі десь щось вчили про епілепсію: хтось на уроках у школі, я ще в дитинстві на гуртках, але всі знали щось різне й щось «своє». Коли я займалася туризмом у дитинстві, ми вчили домедичну допомогу, аби мати змогу надати її навіть у лісі, проте епілепсію окремо не проходили. Ми просто щось згадували про напади, коли говорили про втрату свідомості абощо. Д. розповідав, що такі напади в нього зрідка стаються, особливо якщо нервувати, не виспатись або не прийняти ліки. Він також розписав нам детальний алгоритм дій після першого нападу. Нам це знадобилося коли напад повторився. Ми ледь не на автоматі зробили все, що треба.»

    Діагноз «епілепсія» безперечно має вплив не тільки на безпеку пацієнта, а й на всі соціальні, побутові, професійні аспекти життя людини. Іноді суспільне сприйняття осіб з епілепсією є більшою проблемою, ніж власне лікування хвороби. У цьому зв’язку існує багато міфів, які можуть нести загрозу, або ускладнюють соціальну інтеграцію цієї групи пацієнтів. Отже, декілька фактів для кращого розуміння проблеми:

    Обов’язково слід телефонувати 103, якщо:

    12 міфів про епілепсію:

    1. Ви можете проковтнути язик під час судом

    Фізично неможливо проковтнути язик.

    2. Треба покласти щось в рот людині, що має приступ

    Абсолютно ні! Це хороший спосіб для вибивання зубів, проколювання ясен, або навіть ламання щелепи. Правильна перша допомога проста. Потрібно лише обережно перекласти людину з на бік і покласти що-небудь м'яке під голову, щоб захистити її від травмування.

    3. Слід стримувати людину із судомами

    Ніколи не стримуйте! Судоми все одно будуть продовжуватися, і ви не зможете зупинити їх.

    4. Епілепсія заразна

    Десь на стільки ж заразна як вогнепальна рана. Ви не можете підхопити епілепсію від іншої людини.

    5. Тільки діти хворіють на епілепсію

    Епілепсія може виникати у людей у віці старше 65 років майже так само часто, як у дітей віком 10 та менше років. Судоми у людей похилого віку часто є наслідком інших проблем зі здоров'ям, таких як інсульт або серцево-судинні захворювання.

    6. Люди з епілепсією є інвалідами і не можуть працювати

    Люди з цим станом мають той самий діапазон здібностей та інтелекту, що й інші. Деякі мають сильні судоми та не можуть працювати, інші ж є успішними та продуктивними на своєму робочому місці.

    7. Люди з епілепсією не мають займати відповідальні посади, пов’язані зі стресом

    Люди з судомами зустрічаються у всіх сферах життя та на всіх рівнях бізнесу, державних посадах, творчих професій. Ми не завжди знаємо про них, тому що багато людей, навіть сьогодні, не говорять про епілепсію, побоюючись того, що інші про це подумають.

    8. За допомогою сучасних ліків епілепсія в основному є вирішеною проблемою

    Епілепсія є хронічною медичною проблемою, яку багато людей успішно лікують. На жаль, лікування не працює для всіх, існує критична потреба в додаткових дослідженнях.

    9. Судоми завжди потребують екстреної медичної допомоги і ви завжди маєте викликати швидку

    Насправді, судомні напади найчастіше не є невідкладними медичними станами, а швидка допомога не завжди потрібна.

    10. Ви не можете померти від епілепсії

    Епілепсія все ще може бути дуже серйозним станом, і людина може померти від неї. За оцінками експертів, тривалі судоми (статусний епілептик) є причиною багатьох смертей в Україні кожного року.

    11. Ви не можете передбачити, що може зробити людина під час судом

    Судоми зазвичай приймають характерну форму і людина буде робити дуже схожі речі кожного епізоду. Поведінка такої людини може бути неприйнятною у деяких випадках, але навряд чи це може завдати комусь шкоди.

    12. Люди з епілепсією фізично обмежені у тому, що вони можуть робити

    У більшості випадків епілепсія не є перешкодою для фізичних активностей, хоча деякі люди більш серйозно страждають і їх можливості можуть бути фізично обмежені.

    Епілептичні напади можуть виникати в будь-якому віці, вони однаково часто виникають у дітей та в осіб старше 65 років. Слід враховувати, що в осіб літнього віку судоми найбільш імовірно є проявом іншої патології (інсульту тощо).

    У більшості випадків епілепсія добре піддається лікуванню, однак, майже в третини пацієнтів не вдається досягти повного контролю над нападами. Близько 15% пацієнтів змушені приймати протиепілептичні препарати довічно.


    5. Судово-психіатрична оцінка епілепсії

    Експертна оцінка епілептичної хвороби дуже складна. Встановлення діагнозу епілепсії ще не обумовлює однозначного експертного висновку. Найважливішими і найскладнішими в усій судово-психіатричній практиці є розпізнання і експертна кваліфікація швидкоплинних, у т. ч. епілептичних, розладів, що нерідко стають причиною суспільно небезпечних дій (зокрема, спрямованих проти особи).

    Труднощі такої експертизи визначаються необхідністю ретроспективного відтворення клінічної картини стану хворого, що спостерігався в момент протиправних дій. Основну роль при цьому відіграють показання свідків. Важливі також первинні покази звинуваченого, що були дані ним відразу після скоєного, тому для експертів першочергове значення мають ретельно зібрані матеріали справи, які містять характеристики поведінки хворого, його висловлювань, зовнішнього вигляду напередодні, в момент і після правопорушення.

    У випадках, коли правопорушення вчиняється в міжприпадковому періоді, рішення залежить від ступеня зміни психіки. За наявності виразної деградації особи (слабоумства) хворі визнаються неосудними. Деградація особистості і глибина інтелектуальних порушень можуть маскуватися під час збільшення припадків, видаватися глибшими.

    Хворих, що не мають виразних змін психіки, при неглибоких змінах особистості стосовно правопорушень, вчинених ними в той час, коли не було епілептичних пароксизмів, визнають осудними, їм призначають лікувальні заходи на загальних підставах.

    Кримінальні дії, вчинені у затьмарених станах свідомості, характеризуються певними особливостями (відповідним почерком): раптовістю, безмотивністю, відсутністю умислу - спеціального наміру, неприйняттям заходів перестороги, відсутністю намагань приховати наслідки та сліди вчиненого діяння. Діагно­стичними в цьому плані є ознаки незрозумілої та надзвичайної жорстокості нанесення жертві численних тяжких ушкоджень нерідко з наступним спотворенням і розчленуванням трупа. Подібний характер злочину, зрозуміло, зумовлює припущення про наявність присмеркового (сутінкового) потьмареного стану.

    Додаткові дані про виникнення припадку в період, близький до правопору­шення, наступні різка зміна психічного стану - "дивний вигляд" (розсіяний погляд, загальмованість рухів або немотивоване збудження) та сон (часто просто на місці злочину, іноді поряд із жертвою), наявність подібних станів у минулому роблять діагноз присмеркового стану достатньо переконливим.

    При проведенні судово-психіатричної експертизи потрібно мати на увазі, що іс­нують різні варіанти затьмарених станів, у т. ч. з невеликою глибиною зміни свідомості, зі збереженою здатністю хворих до грубого орієнтування і поверхневого контакту з оточуючими (т. зв. орієнтовані сутінки), а також можливе психотичне забарвлення хворобливих (галюцинаторно-маячних) переживань. Іноді в присмерковому стані хворі спрямовують свою агресію проти осіб, з котрими раніше були в конфліктних стосунках.

    Симптоми амнезії для експертизи є лише додатковим критерієм, який враховується в комплексі та у співставленні з іншими даними, тому що підекспертні можуть використовувати цей факт з захисною метою. Одночасно потрібно мати на увазі можливість відставленої (ретардованої) амнезії. Так, на перших допитах хворий сповіщає про свої переживання і певні факти, а пізніше не пам'ятає не тільки про них, а й іноді про самі допити. Хворі стосовно діянь, скоєних у присмерковому стані, визнаються неосудними.

    Правопорушення, скоєні в стані дисфорії, трапляються рідше. Як правило, це різні агресивні дії. Їх судово-психіатрична оцінка залежить від глибини дисфоричного стану. Виникнення маячних переживань, порушення свідомості на висоті такого стану вимагають визнати особу неосудною.

    Вчинення суспільно небезпечних дій можливе, хоч і рідше, в станах інших короткочасних епілептичних розладів. Це стосується малих епілептичних припадків, амбулаторних автоматизмів і т. д. На практиці з такими явищами переважно зустрічаються у справах, пов'язаних із випадками аварій на транспорті (наїздів, порушень правил дорожнього руху), підпалів, актів ексгібіціонізму (оголення статевих органів у присутності осіб протилежної статі) тощо. Такі особи теж визнаються неосудними.

    Підлягають примусовому лікуванню й особи з гострими, затяжними та хронічними психозами.

    При судово-психіатричній експертизі свідків і потерпілих для визначення можливості правильно сприймати обставини справи і надавати про них вірні свідчення, остаточне рішення залежить від перебігу хвороби та виразності і глибини психічних порушень. Особи з явно вираженим слабоумством свідками бути не можуть.

    У випадках позбавлення волі хворих, визнаним осудними стосовно вчинених ними правопорушень, з метою попередження у них подальшого прогресування захворювання та профілактики повторних правопорушень в акті експертизи рекомендується проведення амбулаторного, підтримуючого лікування за місцем відбування покарання. Також оговорюється і вказується на небезпечність роботи хворих із припадками біля вогню, на висоті і біля механізмів, які рухаються.

    У цивільному процесі при вирішенні питання дієздатності хворих на епілепсію судово-психіатрична оцінка дається з урахуванням ступеня і виразності слабоумства. Цивільно-правові акти не укладаються і не визнаються дійсними під час пароксизмальних станів та еквівалентів.


    ТЕМАТИКА РЕФЕРАТИВНИХ ПОВІДОМЛЕНЬ

    1. Судово-психіатрична експертиза різних форм шизофренії.
    2. Особливості поведінки хворих на параноїдну форму шизофренії.
    3. Особливості поведінки хворих при маніакальній фазі маніакально-депресивного психозу.
    4. Особливості поведінки хворих при депресивній фазі маніакально-депресивного психозу.
    5. Клінічні прояви та основні симптоми епілепсії.
    6. Психічні еквіваленти при епілепсії.
    7. Судово-психіатрична оцінка епілептичного недоумства.

    ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

    1. Протиправні дії хворих на маніакально-депресивний психоз у маніакальній фазі.
    2. Протиправні дії хворих при різних формах шизофренії.
    3. Протиправні дії хворих на маніакально-депресивний психоз у депресивній фазі.
    4. Протиправні дії при епілептичних психічних еквівалентах.
    5. Епілептичне недоумство, особливості протікання.

    КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

    1. Причини виникнення шизофренії.
    2. Клінічні прояви простої форми шизофренії.
    3. Клінічні прояви параноїдної форми шизофренії.
    4. Клінічні прояви катонічної форми шизофренії.
    5. Клінічні прояви гебефренічної форми шизофренії.
    6. Судово-психіатрична оцінка шизофренії.
    7. Причини виникнення маніакально-депресивного психозу.
    8. Основні симптоми маніакальної фази маніакально-депресивного психозу.
    9. Основні симптоми депресивної фази маніакально-депресивного психозу.
    10. Судово-психіатрична оцінка маніакальної фази маніакально-депресивного психозу.
    11. Судово-психіатрична оцінка депресивної фази маніакально-депресивного психозу.
    12. Особливості протиправних дій при маніакально-депресивному психозі.
    13. Причини виникнення епілепсії.
    14. Симптоми епілепсії.
    15. Психічні еквіваленти при епілепсії.
    16. Епілептичне недоумство.
    17. Судово-психіатрична оцінка епілепсії.