Навчально-методичні матеріали

Тема 10. Судово-психіатрична експертиза осіб з тимчасовими та придбаними психічними розладами

Семінарське заняття
  • Мультимедійна презентація
  • Рекомендована література
  • 1. Причини і умови виникнення реактивних станів. Судово-психіатрична оцінка
  • 2. Виключні стани: причини їх виникнення, судово-психіатрична оцінка
  • 3. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок травм головного мозку
  • 4. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок енцефалітів та сифілісу
    центральної нервової системи

    • Рекомендована література

    1. Білецький Є.М., Білецька Г.А. Судова медицина та судова психіатрія. Навчальний посібник. – К.: Одісей, 2008. – 200 с.
    2. Жабокрицький С.В., Чуприков А.П. Судова психіатрія. – К.: МАУП, 2014. – 432 с.
    3. Колесник В.А. Судова психіатрія. Курс лекцій. – К.: Юрінком Інтер, 2000. – 221 с.
    4. Основи судової медицини та психіатрії: Методичні рекомендації / Укладач: Г.В.Мазулін. – Запоріжжя, Запорізький юридичний інститут ДДУВС, 2008. – 27с.
    5. Судебная медицина и психиатрия : Учебное пособие / А.С. Звонок, Н.Ф. Недоступ, А.Л. Туревич. - Луганск: РИО ЛГУВД, 2007. – 129 с.
    6. Звонок О.С. и др. Судебная медицина и психиатрия : Учебное пособие // М-во внутр. дел Украины. Луганск. госуд. ун-т внутр. дел.
    7. Моховиков А.Н. Судебная психиатрия: Учебн. пособие. - изд. 2-е испр. и доп. – Одесса: Юридична література, 2002. – изд. 4-е испр. и доп. – Одесса: Юридична література, 2009.
    8. Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Н.В. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф. Хритинин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Норма, 2003.
    9. Халмурадов Б.Д., Швачко О.Г. Судова психіатрія: основні терміни та поняття: Навч. посібник-довідник для студентів ВНЗ / Акад. безпеки та основ здоров'я. – К.: ЦНЛ, 2008 . – 77 с.

    1. Причини і умови виникнення реактивних станів. Судово-психіатрична оцінка

    Реактивні стани - це тимчасові хворобливі розлади психічної діяльності, що розвиваються в результаті впливу психічної травми. Реактивні стани діляться на дві великі підгрупи:

    Неврози - група захворювань, в основі яких лежать тимчасові зворотні порушення психіки функціонального характеру, зумовлені перевантаженням основних нервових процесів - збудження та гальмування. Виникнення неврозів пов'язано з впливом довгостроково існуючих конфліктів. До неврозів належать:

    Всі види неврозів мають спільні характерні ознаки. У їхньому розвитку велику роль відіграють особистісні особливості хворого, які відображають слабкість їх вищої нервової діяльності, низька межа психологічної витривалості відносно різних психогенних впливів.

    Істеричний невроз - клінічна картина надзвичайно різноманітна і складається з рухових, сенсорних, вегетативних і психічних розладів. Серед рухових розладів найбільш яскравими є істеричні припадки. Сенсорні порушення представлені у вигляді різних порушень шкірної чутливості, що не відповідають зонам іннервації, больовими відчуттями в різних областях тіла, порушеннями діяльності окремих органів (істерична сліпота, глухота). Вегетативні порушення займають значне місце в структурі істеричних неврозів. Серед них спостерігаються істеричний ком (результат спазму гладкої мускулатури), відчуття непрохідності стравоходу, почуття нестачі повітря. Може бути істерична блювота, не пов'язана із захворюванням шлунково-кишкового тракту, метеоризм, пронос і т. д. Психічні порушення різноманітні. Переважають страхи, коливання настрою, почуття пригніченості, депресія. Часто розвиваються фобії, іпохондричні прояви, схильність до фантазування.

    Невроз нав'язливих станів - рідко зустрічається в судово-психіатричній практиці. Клінічна картина складається з різних станів, серед яких виділяють наступні: абстрактні нав'язливості (нав'язливий рахунок, спогад забутих імен, термінів, нав'язливе мудрування), чуттєво-образні нав'язливості (нав'язливі сумніви, постійна невпевненість у правильності своїх дій, нав'язливі подання, неправдоподібні, абсурдні уявлення, від яких хворий не може відволіктися, нав'язливі спогади, настирливі спогади про неприємну подію минулого, нав'язливі страхи (фобії), різноманітні за змістом страхи (страх висоти, закритого простору, хвороби, нав'язливі дії, рухи, скоєних проти бажання хворого, незважаючи на всі його зусилля стриматися, можуть носити характер захисних ритуалів).

    Неврастенія - захворювання розвивається повільно на тлі хронічної фізичної втоми і тривалої психотравмуючої ситуації. Провідне місце в клінічній картині займає астенічний синдром, психічне і фізичне виснаження. Відзначається підвищена збудливість, підвищена виснаженість, посилюється неуважність, знижується творча активність і продуктивність. З'являються головні болі, порушується сон, відзначається гіперстезія. Настрій знижений. Перебіг неврастенії тривалий, при нормалізації ситуації її симптоми можуть безслідно зникнути.

    У судово-психіатричній практиці неврози зустрічаються відносно рідко. У разі їх виникнення ці хворі зазвичай визнаються осудними, оскільки неврози ніколи не супроводжуються психотичною симптоматикою і порушенням критичних здатностей.

    Реактивні психози - це психогенні, тимчасові, зворотні психічні розлади, які виникають під впливом психічної травми. Серед реактивних психозів у судово-психіатричній практиці найбільш часто зустрічаються:

    Психогенна депресія - провідне місце в клінічній картині займає депресивний синдром з афектом туги і загальної психомоторної загальмованістю (проста реактивна депресія). На тлі депресивного афекту можливий розвиток ідей відносини, самозвинувачення, пов'язаних з психотравмуючої ситуацією, іноді розвиваються явища синдрому Кандинського-Клерамбо (депресивно-параноїдальна депресія). У ряді випадків афект туги маловиразний, настрій характеризується монотонним зневірою, апатією в поєднанні з пригніченістю всіх психічних процесів.

    Реактивний параноїд - це рідкісна форма реактивних станів. Виникає зазвичай після арешту, коли на тлі емоційної напруги, неспокою і болісної туги розвивається марення особливого значення, відносини переслідування. Хворі захищаються від мнимих переслідувачів, стають неспокійними, іноді агресивними. Можливий марення зовнішнього впливу, коли хворі відчувають постійний контроль за собою, вплив на них зовнішньої сили, здійснюване за допомогою гіпнозу або особливих препаратів. Всі маячні ідеї об'єднані загальним змістом, який прямо або побічно пов'язане з психотравмуючою ситуацією.

    Реактивний галюциноз - ведучими в клінічній картині даного виду реактивного стану є істинні вербальні галюцинації, зміст яких безпосередньо пов'язане з психотравмуючої ситуацією і тематикою марення. Множинні голоси у вигляді діалогу обговорюють поводження хворого, загрожують йому, пророкують муки, смерть. Поряд з цим хворі чують плач і крики про допомогу своєї дружини, батьків, дітей. Можуть бути зорові обмани сприйняття, коли хворі бачать своїх родичів або нападників на них бандитів, озброєних людей. Все це супроводжується афектом страху. Досить часто поряд з цим у хворих відзначаються напливи думок, відчуття їх «витягування», «читання», що поєднується з слуховими псевдогалюцинаціями. Зазвичай після переведення хворих з в'язниці в лікарню вони швидко заспокоюються, продуктивна симптоматика швидко зникає, напружений афект страху змінюється депресією, загальної астенією.

    Маячноподібні фантазії - це нестійкі, мінливі фантастичні ідеї, що не складаються в певну систему. Вони зазвичай розвиваються гостро на тлі істерично звуженої свідомості. Характерні маячні ідеї величі, багатства (володіють незліченними багатствами, зробили найбільші відкриття, є авторами грандіозних проектів).У період зворотного розвитку психозу фантастичні висловлення бліднуть і на перший план виходять депресивні розлади.

    Псевдодеменція (уявне недоумство) - це істерична реакція, що виявляється в мімомові (неправильні відповіді на прості запитання), мімодіі (не може виконати найпростіші звичні дії), зовні імітує раптово наступила глибоке слабоумство, яке в подальшому безслідно зникає. Тривалість цих розладів два-три тижні, на тлі лікування вони легко піддаються зворотному розвитку.

    Синдром Ганзера - в умовах тюремного ув'язнення іноді виникають гострі і грубі розлади психічної діяльності. На відміну від псевдодеменції ці порушення розвиваються не на тлі істерично звуженої свідомості, а на тлі сутінкового його розлади. Поряд з цим відзначаються істеричні розлади чутливості і істеричні галюцинації. Ці стани тривають кілька днів, і після одужання хворі повністю амнезуют період хвороби.

    Синдром регресу психіки - в даний час це найбільш рідкісний вид реактивного психозу. Він характеризується розпадом психічних функцій на фоні істерично звуженої свідомості і істеричного перевтілення, коли поведінка хворого імітує «дику» людину або тварин. Хворі повзають, мукають, гавкають, намагаються хлебтати з тарілки, розривають їжу руками, проявляють агресію.

    Психогенний ступор - проявляється повною нерухомістю і мутизмом. Може розвиватися як самостійна форма реактивного психозу і як остання його стадія при поступовому поглибленні хворобливого стану. Виділяють:

    Істеричний ступор розвивається поступово і є останнім етапом розвитку психогенних істеричних синдромів: істерична депресія, псевдодеменція, пуерілізм. Відрізняється емоційним напруженням. Незважаючи на нерухомість і мутизм, міміка і пантоміміка хворих емоційно виразні, відображають застигле страждання, похмурість, емоційну пригніченість. Свідомість змінено. Незважаючи на тривалу відмову від прийому їжі, фізичний стан зберігається задовільним.

    Депресивний ступор - є наслідком поглиблення психогенної загальмованості при психогенної депресії.

    Галлюцинаторно-параноїдний ступор - формується поступово і виникає після реактивного галюцинаторно-параноїдного синдрому. Після виходу з цього стану хворі повністю зберігають спогади.

    Млявоапатичний ступор - розвивається після реактивного астено-депресивного синдрому, і на перший план у його клінічній картині виступає повна нерухомість в поєднанні з млявим м'язовим тонусом. Даний варіант ступорозного стану часто приймає затяжний перебіг, погано піддається лікуванню.

    Судово-психіатрична експертиза реактивних психозів. При вирішенні питання про час виникнення реактивного стану, наявність чи відсутність психотичних розладів у період скоєння протиправних дій слід пам'ятати, що зазвичай реактивні порушення появляються після вчинення протиправних дій, цьому сприяють обстановка проведення слідчих дій, факт затримання і взяття під варту.

    Скоєння кримінальних правопорушень у стані реактивного психозу трапляється в практиці дуже рідко, іноді в стані депресії вчиняються спроби самогубства або вбивства близьких за типом розширеного самогубства.

    При реактивному параноїді хворі, котрі вважають себе переслідуваними, захищаючись від уявних переслідувачів, також можуть скоювати тяжкі агресивні вчинки. Звісно, що коли протиправні дії були вчинені в стані реактивного психозу, потрібно говорити про неосудність стосовно цих діянь. У більшості ж випадків реактивні стани виникають після скоєння правопорушення як реакція на тяжку психогенно травмуючу ситуацію, що склалася. Тоді перед експертами стає питання не про осудність, а про психічний стан, який розвинувся після правопорушення та про можливість досліджуваного предстати перед судом і нести покарання.

    При гострих і підгострих реактивних психозах, які мають короткочасний характер і є повністю зворотними, видужання настає, зазвичай, ще під час перебування особи на стаціонарній експертизі. Тому вирішення питання про про­довження слідства, можливість участі в судовому процесі чи перебування в місцях позбавлення волі не викликає утруднень.

    Труднощі ж виникають при вирішенні тих же питань при затяжних реактивних психозах, що характеризуються різноманіттям варіантів перебігу та різним закінченням. Затяжні реактивні психози, клінічна картина яких характеризується однотипним або трансформованим перебігом із переважанням істеричних синдромів, не дивлячись на затяжний характер, у прогностичному плані є найсприятливішим. Тому в подібних випадках можна позитивно вирішувати питання про осудність, але через тривалість перебігу реактивного психозу хворих потрібно направляти на примусове лікування до видужання, після чого вони можуть предстати перед судом і нести відповідальність.

    При затяжних реактивних психозах, клінічна картина яких трансформується, з переважанням депресивних, депресивно-параноїдних і галюцинаторно-параноїдних синдромів, експертні труднощі пов'язані зі складністю їх диференціальної діагностики з шизофренією. Саме в цих випадках іноді остаточний діагноз може бути виставлений лише тільки після виходу хворих із реактивного стану.

    Однак встановлення реактивного походження захворювання також ще остаточно не визначає можливих судово-експертних рішень, тому що реактивні психози з параноїдними синдромами можуть виявитися несприятливими як за перебігом, так і за особливостями виходу з психотичного стану. Враховуючи можливість діагностичних розходжень, а також формування різних за глибиною наступних постреактивних змін особистості, найбільш доречним у таких випадках є направлення цих хворих на примусове лікування до виходу з хворобливого стану.

    Засуджених також слід направляти на лікування в психіатричні заклади місць позбавлення волі. Переважно такі заходи дуже ефективні. Після відповідної активної терапії, в тих випадках, коли виявляється психогенне походження захворювання, хворі можуть притягатися до кримінальної відповідальності і предстати перед судом (обвинувачені) або ж продовжувати відбування покарання (засуджені) після одужання.

    Хворі на затяжні реактивні психози з в'ялопрогредієнтним перебігом становлять найменш численну групу. Властиве для цієї групи довготривале прогредієнтне захворювання з наступним формуванням змін психіки за органічним типом позбавляє хворих здатності і можливостей, необхідних при виконанні процесуальних вимог, що ставляться до особи, котра притягається до відповідальності за скоєний у стані осудності злочин, тому встановлення ознак, характерних для прогностично-несприятливої групи, визначає експертне рішення, оскільки цей варіант перебігу затяжних реактивних психозів за всіма клінічними особливостями потрібно розглядати як хронічне душевне захворювання, що виникло після скоєння злочину.

    Звичайно, остаточному вирішенню питання про можливість предстати перед судом і нести покарання передує направлення хворих на примусове лікування, яке є необхідним етапом, що дозволяє більш визначено говорити про характер перебігу захворювання після переводу в умови стаціонару та проведення активної терапії.

    У процесуальних діях свідками не можуть бути особи, котрі виявляють ознаки реактивних станів будь-якої форми. З урахуванням думки експертів-психіатрів повинні братися до уваги й показання потерпілих, які знаходяться в реактивному стані.


    2. Виключні стани: причини їх виникнення, судово-психіатрична оцінка

    Виключні (виняткові) стани - узагальнена назва короткочасних розладів психічної діяльності з інтенсивним збудженням і обов'язковою втратою здатності особи усвідомлювати свої дії та керувати ними. Можуть виникати у практично здорових людей (але також можуть відігравати роль певні відхилення в психіці) і є, зазвичай, єдиним епізодом за все життя. За сучасною статистикою кількість осіб, у яких виявляються виключні стани, не перевищує 2% від загального числа визнаних неосудними. До виключних станів відносять:

    Патологічне сп'яніння - психічний стан, який виникає при прийомі невеликої кількості алкоголю частіше під час особливого стану, пов'язаного зі зміною обстановки, з тривалим безсонням, перевтомою, емоційним перенапруженням, перенесеним захворюванням. Може розвиватися під час польоту на літаку або поїздки потягом. Сприйняття навколишнього раптово змінюється, з'являються нав'язливі ідеї переслідування, галюцинації, страх. Виникає збудження із гнівом, агресією, розлюченістю.

    Патологічне сп'яніння є хворобливим станом, що належить до короткочасних психічних розладів і якісно відрізняється від тяжкого ступеня звичайного побутового сп'яніння. За патологічного сп'яніння присутні психологічний і медичний критерії неосудності.

    Сутінкові стани свідомості - є раптовою і короткочасною (хвилини, години, дні, рідше - більш тривалі терміни) втратою ясності свідомості з повною відчуженістю від оточуючого або з його фрагментарним і спотвореним сприйняттям при збереженні звичних автоматизованих дій. За особливостями клінічних проявів сутінковий стан свідомості поділяють на просту і «психотичну» форми, між якими не існує чітких відмін.

    Проста форма - має раптовий початок, хворі відключаються від реальності, увійти з ними в контакт неможливо. Спонтанна мова або відсутня, або обмежується стереотипним повторенням окремих слів, коротких речень. Рухи то збіднені та сповільнені, то виникають епізоди імпульсивного збудження з негативізмом. В ряді випадків зберігаються послідовні, частіше порівняно прості, але зовні цілеспрямовані дії. Якщо вони супроводжуються мимовільним блуканням, мова йде про амбулаторний автоматизм. Якщо він триває хвилини, його називають фугою або трансом; амбулаторний автоматизм, що виникає під час сну, має назву сомнамбулізму або лунатизму. Проста форма сутінкового потьмарення свідомості триває звичайно від кількох хвилин до кількох годин та супроводжується повню амнезією.

    Психотична форма сутінкового потьмарення свідомості - супроводжується галюцинаціями, маренням та зміненим афектом. Виникає відносно поступово. Із галюцинацій переважають зорові зі страхітливим змістом. Нерідко вони чуттєво-яскраві, сценоподібні, різнокольорові, блискучі. Характерні рухомі зорові галюцинації - групи людей, тварин, що наближаються; автомобіль, що мчить на хворого; будівлі, що руйнуються та ін. Галюцинації слухові - це фонеми (грім, тупіт, вибухи). Нюхові галюцинації частіше неприємні - запах смаленого, сечі, падалі. Переважає образне марення з ідеями переслідування, фізичного знищення, величі; часто зустрічаються релігійно-містичні маячні висловлювання. Марення може супроводжуватись хибними впізнаваннями. Афективні розлади інтенсивні та відрізняються напруженістю: страх, лють, ненависть, екстаз. Рухові розлади найчастіше проявляються збудженням у формі безглуздих руйнівних дій, спрямованих на неживі предмети або оточуючих. Зникнення хворобливих розладів нерідко відбувається раптово. Амнезія після сутінкового потьмарення свідомості може бути частковою або повною.

    Аментивний синдром – форма потьмарення свідомості з явищами безладності мови, порушенням моторики та розгубленістю. Мова хворих складається з окремих слів буденного змісту, складів, звуків, які вимовляються тихо, голосно або наспівуються з одними й тими ж інтонаціями. Нерідко спостерігаються персеверації. Настрій у хворих мінливий – то пригнічено-тривожний, то дещо підвищений з рисами захвату, то байдужий. Рухове збудження при аменції відбувається звичайно у межах ліжка. Воно вичерпується окремими руховими актами, що не складають закінченого руху: хворі крутяться, вигинаються, здригаються. Вступити у мовний контакт з ними не вдається. Маячня при аменції фрагментована, галюцинації – поодинокі. Період аментивного стану повністю амнезується. При одужанні аменція змінюється або тривало існуючою астенією, або психоорганічним синдромом.

    Патологічні просонкові стани – легка форма розладнаної свідомості, яка нагадує стан, що буває у здорової людини, коли ії раптом розбудити вночи і коли «Я» повернулося, але орієнтування в часі, місці та навколишньому середовищі ще немає. У здорової людини такий час короткочасний, а у психічнохворих може бути тривалий.

    Патологічний афект - форма виключних станів яка виникає в зв'язку з раптовою та інтенсивною психічною травмою. Не дивлячись на короткочасність, у розвитку патологічного афекту можна з певною умовністю визначити три фази: підготовчу, вибуху та заключну.

    У підготовчій фазі під впливом психічної травми (тяжка образа, неочікувана глибоко вражаюча звістка, тощо) проходить різке наростання афективної напруги з концентрацією всієї уваги лише на травмуючому моменті. Здатність спостерігати й оцінювати те, що відбувається, усвідомлювати й оцінювати свій власний стан порушується або стає неможливою.

    У фазі вибуху виникає напружений афект гніву або невдоволення поєднується з глибоким потьмаренням свідомості і нестямним руховим збудженням, яке має автоматичний нецілеспрямований чи агресивний характер. Фаза вибуху супроводжується характерним зовнішнім виразом зі спотворенням рис почервонілого або зблідлого обличчя, наявністю надзвичайно виразних рухів, зміною ритму дихання.

    Заключна фаза характерна різким виснаженням психічних і фізичних сил, що тягне за собою або сон або стан, близький до прострації, з відсутнім виглядом, байдужістю до оточуючого та скоєного. Спогади про те, що сталося, мають уривчастий характер, але частіше не зберігаються.

    Реакція «короткого замикання» - короткочасний розлад, виникає в результаті тривалого, інтенсивного афективного напруження у формі тоскного настрою, нуді або відчаю, що нерідко поєднується з тривожним очікуванням. У свідомості домінують уявлення, пов'язані з домінуючим афектом. Скоєння протиправної дії, котра досі не передбачалася, визначається миттєво складеною, часто зовсім випадковою ситуацією. Клінічна картина цього вкрай рідкісного розладу визначається або порушенням свідомості з автоматичними діями або виразними, не відповідними до приводу афективними порушеннями з імпульсивними вчинками, котрі призводять до скоєння небезпечних дій, які направлені проти себе чи оточуючих. Завершується реакція «короткого замикання» або сном, або різким психофізичним виснаженням. Спогади про епізод фрагментарні.

    У судово-психіатричній практиці постійно виникає необхідність диференціювати патологічний афект від афекту фізіологічного. Діагностика виключних станів майже завжди спричиняє значні утруднення. Завдяки своїй короткочасності вони майже ніколи не бувають предметом безпосереднього лікарського спостереження. Як правило, клінічну картину хворобливого стану доводиться відновлювати ретроспективно через якийсь проміжок часу, базуючись на даних судової справи, які можуть виявитися недостатніми в цьому плані. Тому дуже важливого значення набувають показання свідків, котрі бачили картину психічного розладу. За окремими, часто роздрібненими та суперечливими показаннями свідків і за матеріалами слідчої справи шляхом їх зіставлення проводиться якомога повніше відновлення картини епізоду який був. Ця діагностична оцінка має спрямовуватися на констатацію основних клінічних ознак виключних станів. Головним з них є наявність під час епізоду стану потьмарення свідомості. Показання свідків можуть сприяти з'ясуванню таких клінічних фактів, як дезорієнтованість в навколишньому середовищі, особливості висловлювань, за якими можна говорити про галюцинаторно-маячні та інші розлади, характер вчинків (наявність у них стереотипних дій, незалежність цих дій від ситуації, яка в той час мала місце), зовнішній вигляд досліджуваного у той період). Нарешті, такі показання можуть до­помогти виявленню етапів і послідовності розвитку хворобливого епізоду, де надто велике значення мають особливості його закінчення - виникнення психічного та фізичного виснаження або наступає cон. Тільки поєднання ознак, що утворюють певну картину, а не ізольована констатація, дозволяє з достатньою певністю стверджувати про наявність того чи іншого психотичного розладу. В акті судово-психіатричної експертизи повинні бути наведені чіткі клінічні критерії, на яких базується діагноз виключного (виняткового) стану. Головним з них є доведення існування потьмарення свідомості. При діагностиці виключних станів досліджувані визнаються неосудним.


    3. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок травм головного
    мозку

    До судинні захворювань головного мозку відносять:

    Атеросклероз судин головного мозку - є загальним захворюванням при якому переважно пошкоджуються артерії серця, мозку та інших органів в результаті чого відбувається порушення кровопостачання окремих органів.

    Розвивається здебільшого в похилому віці. Причинами можуть бути:

    Відзначається певна клінічна послідовність (стадійність) розвитку це­ребрального атеросклерозу. Одним із найбільш ранніх проявів захворювання є неврастеноподібний синдром. При цьому характерні скарги на слабкість, підвищену стомлюваність, розлади сну, головні болі, головокружіння, шум і дзвін у вухах. Послаблюються запам'ятовування та фіксація нового матеріалу. Настрій знижується, з'являються сльозливість, тривожність, іпохондричні побоювання. Підсилюються і загострюються особистісні особливості, наприклад, особи, схильні до певного неспокою, стають особливо тривожними, вразливими, акуратні - підкреслено педантичними і т. д.

    Під час прогресування атеросклеротичного процесу помітно підсилюються психоорганічні розлади, які супроводжуються занепадом психічної діяльності. В картині хвороби на перші позиції виступають інтелектуально-мнестичні розлади, що проявляються виразними порушеннями пам'яті, уваги, падінням працездатності. Психічна діяльність набуває ригідного характеру, мислення втрачає легкість і гнучкість. З'являється схильність до зайвої ретельності, застрягання на окремих, навіть незначних деталях. Наростають емоційні зрушення, підвищена подразливість, слабодушність, нетримання афектів. Хворі стають егоїстичними, коло інтересів звужується, хоча морально-етичні та соціальні установки особи зберігаються ще довший час. Іноді картина інтелектуального зниження різко підсилюється після гострих порушень мозкового кровообігу, результатом чого може бути розвиток слабоумства з зниженням критики та рівня мислення, благодушно- ейфоричним настроєм і грубим порушенням пам'яті й орієнтування.

    При мозковому атеросклерозі можуть спостерігатися психотичні стани. Так, у зв'язку з гострим порушенням мозкового кровообігу може розвинутися присмерковий розлад свідомості, що протікає з картиною психомоторного збудження, неправильною, іноді агресивною поведінкою. Певний судово-психіатричний інтерес становлять підгострі за перебігом, маячні синдроми з ідеями ревнощів, які найчастіше бувають у чоловіків. Маячення ревнощів часто поєднуються з ідеями шкоди, сполохами подразливості, злобності й агресії. У такому стані хворі можуть скоювати тяжкі суспільно небезпечні дії. В умовах судово-слідчої практики дуже важливо підкреслити особливу схильність хворих на мозковий атеросклероз до виникнення психогеннообумовлених реактивних станів, що нерідко мають затяжний характер.

    Гіпертонічна хвороба - основною її клінічною ознакою є підвищення артеріального тиску. Ця хвороба є хронічним захворюванням з різними клінічними проявами залежно від стадії її розвитку і переважної локалізації пошкодження судин (серця, мозку чи нирок). На початковій стадії, при церебральній формі захворювання, психічні зміни нестійкі, відображають зв'язок із коливаннями рівня артеріального тиску і переважно відповідають неврозоподібному синдрому. Нерідко виникають різного роду настирливі явища: спогади, сумніви, страхи, особливо страх смерті.

    На другій і третій стадіях поряд із наростанням соматичних і невротичних розладів, обумовлених стійким підвищенням артеріального тиску, підсилюються і стають більш різноманітними психічні порушення. Можуть виникати короткочасні гіпертонічні психози. У несприятливих випадках перебіг хвороби може ускладнитися гіпертонічним інсультом. Через підвищену афективну нестійкість у хворих гіпертонічною хворобою в умовах психотравмуючої ситуації нерідко розвиваються реактивні стани. При гіпертонічній хворобі можуть розвинутися й інші розлади. Своїми проявами (різкою головною біллю, ейфорією, затримкою психічних процесів) нагадує клінічну картину пухлини мозку.

    Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок судинних захворювань головного мозку. Особи з початковими стадіями судинних захворювань, як ті, що не виявляють виражених психотичних порушень, стосовно скоєних ними правопорушень визнаються осудними. Неосудними визнаються лише особи з явищами вираженого слабоумства або ті, котрі скоїли інкриміноване їм діяння в стані судинного психозу. Враховуючи труднощі, які нерідко виникають при встановленні ступеня та глибини психічних змін в осіб із судинними захворюваннями головного мозку, їх потрібно направляти для проведення судово-психіатричної експертизи в стаціонар. Винесення судово-психіатричного висновку може бути утруднене при виникненні реактивних станів в осіб із судинними захворюваннями головного мозку. Іноді такі стани можуть набувати дуже тривалого та несприятливого перебігу, на тлі якого прогресує судинний процес із наростанням органічного зниження. У таких випадках рішення експертних питань остаточно потрібно відкласти до ліквідації реактивних нашарувань, що може бути досягнуто проведенням лікування в період стаціонарної судово-психіатричної експертизи або шляхом направлення цих хворих у психіатричні лікарні до виходу з хворобливого стану. Післяінсультне слабоумство, що розвинулось у засуджених під час перебування їх у місцях позбавлення волі, дає привід для дострокового звільнення від подальшого відбування покарання.

    Стосовно заходів медичного характеру щодо осіб із судинними захво­рюваннями, визнаними неосудними, то з них лише деякі, з явищами деменції або психозів з маячним синдромом потребують направлення на примусове лікування, зокрема, злобні, експлозивні, збуджені, з маяченням ревнощів і переслідування. Більшість хворих, що скоїли нетяжкі діяння, в повелінні яких домінує в'ялість, мала активність, можуть бути направлені в психіатричні лікарні на загальних засадах або передані на опікування рідних і під нагляд психдиспансеру.

    Визначення дієздатності осіб із судинними захворюваннями головного мозку в зв'язку з їх тенденцією, з одного боку, до прогресування і наростання психоорганічної симптоматики, з іншого - до певної хвилеподібності перебігу з коливаннями вираженості хворобливих проявів, нерідко є утрудненим. Справа ускладнюється й тим, що це питання часто стосується минулого часу, виникає після смерті особи, котра склала заповіт або оформила якийсь інший юридичний документ чи акт. Також є складними для судово-психіатричної оцінки стани, що розвинулися у хворих після мозкового крововиливу. При цьому в гострому періоді, який протікає з порушенням свідомості, глибокими розладами пам'яті, порушеннями мови та іншими симптомами, хворі повинні визнаватися недієздатними, а вчинені ними угоди чи інші оформлені юридичні акти - недійсними. У хронічному періоді експертна оцінка визначається ступенем і глибиною психічних змін, що виникли в наслідків мозкового крововиливу. При цьому наявність післяінсультного слабоумства виключає дієздатність, відсутність же значних залишкових психопатологічних симптомів не перешкоджає визнанню особи дієздатною.

    Травми головного мозку і їх наслідки залишаються однієї з найбільш важких і невирішених проблем сучасної медицини й мають величезне значення у зв'язку зі своєю поширеністю й важкими медичними й соціальними наслідками. Ці хворі становлять значну частку осіб, що перебувають на обліку в психоневрологічних диспансерах. Під травмами головного мозку розуміють різноманітні по видах і ступеню важкості механічні ушкодження головного мозку й костей черепа. Черепно-мозкові травми діляться на:

    За критерієм перебігу клінічну картину черепно-мозкової травми виділяють 4 основних періоди:

    Афективна патологія є характерною для віддаленого етапу травматичної хвороби. Вона може проявлятися неглибокими депресивними порушеннями в сполученні з більш-менш вираженою афективною лабільністю, коли по незначному приводі легко виникають коливання настрою убік його зниження. Більше виражені афективні розлади у вигляді депресивних станів з почуттям втрати інтересу до колишніх повсякденних турбот, необгрунтованою інтерпретацією відносини до себе навколишніх у негативному плані, переживанням нездатності до активних дій. Депресивний афект може виражатися в злобних реакціях, почутті внутрішньої напруженості. Депресивні розлади звичайно супроводжуються підвищеною збудливістю, дратівливістю, гневливістю, або похмурістю, невдоволенням навколишніми, розладом сну, порушенням працездатності. При цьому розладу настрою можуть доходити до дисфорії. Тривалість таких станів не більше одного-півтора днів, і їхня поява звичайно пов'язане із ситуаційними факторами. У структурі депресивних станів може виявлятися апатичний компонент, коли хворі скаржаться на нудьгу, байдужність, відсутність інтересу до навколишнього, млявість, зниження фізичного тонусу.

    Для більшості осіб характерне зниження порога психогенної чутливості. Це приводить до частішання ситуаційно обумовлених істеричних реакцій і інших примітивних форм вираження протесту. Форми поводження хворих у таких випадках визначаються короткочасними афективно-вибуховими реакціями з підвищеною дратівливістю, збудливістю, уразливістю, неадекватністю реагування на зовнішні впливи. Афективні спалахи з бурхливим руховим розрядом звичайно виникають із незначної причини, не відповідають по силі афекту генному приводу, супроводжуються вираженою реакцією. На незначні, часом необразливі, зауваження (хтось голосно сміється, розмовляє) вони дають бурхливі афективні розряди з реакцією збурювання, обурення, злості. Афект звичайно нестійкий.

    У багатьох хворих у віддаленому періоді травматичної хвороби розвиваються психопатоподібні порушення. Емоційно-вольові порушення в цих випадках не постійні, виникають під впливом додаткових екзогенних впливів.

    У більшості хворих виявляються більш-менш виражені інтелектуально-мнестичні зміни. Психічна й фізична виснаженість, ослаблення здатності до концентрації уваги приводять до зниження працездатності, звуженню інтересів, зниженню успішності. Інтелектуальна слабість супроводжується сповільненістю асоціативних процесів, труднощами запам'ятовування й репродукції.

    Відмінною рисою всіх хворих у віддаленому періоді травми голови є тенденція до виникнення періодичних загострень стану. Такі загострення психопатологічної симптоматики завжди пов'язані із зовнішніми впливами. У хворих підсилюються головні болі, психофізична стомлюваність, з'являються порушення сну, відзначається різке посилення вазо-вегетативних порушень. Одночасно наростає емоційна напруга, різко підсилюється дратівливість, запальність. Афективна вибуховість приймає вкрай грубий, брутальний характер і знаходить вихід в агресивних актах і руйнівних діях. Істеричні прояви втрачають ситуаційну рухливість і виразність, стають різкими, одноманітними з вираженим компонентом збудливості. Особистісна дисгармонія підсилюється за рахунок появи іпохондричних і істероформних розладів (відчуття клубка в горлі, почуття недостачі повітря, перебої в області серця), нестійких ідей самознищення, малої цінності, відносини.

    У рідких випадках після важких травм голови розвивається травматичне слабоумство. Психопатологічна структура особистості в цих випадках визначається грубим психоорганічним синдромом з вираженим зниженням всіх показників уваги, мислення, пам'яті, здатності до прогнозування. Внаслідок цього порушується цілісна структура інтелектуальних процесів, розладжується функціонування актів сприйняття, переробки й фіксації нової інформації, зіставлення її з попереднім досвідом. Інтелектуальна діяльність втрачає властивість цілеспрямованого адаптивного процесу, відбувається неузгодженість взаємозв'язку результатів діяльності й емоційно-вольової активності. На тлі розпаду цілісності інтелектуальних процесів виявляється різке збідніння запасу знань, звуження кола інтересів і обмеження їхнім задоволенням основних біологічних потреб, розлад складних стереотипів моторної діяльності, трудових навичок. Відзначається більш-менш виражене порушення критичних здатностей.

    Поводження хворих із травматичним слабоумством визначається емоційним огрубінням, зникненням сімейних прихильностей, морально-етичним огрубінням, цинізмом. На цьому тлі звичайно по незначному приводі легко виникають істеричні реакції, що нерідко переміняються депресивними розладами зі зниженням інтересів, млявістю, пасивністю, адинамією. Наступає грубе зниження соціальної адаптації. Хворі ведуть паразитивний спосіб життя, ніде не працюють. Психічні порушення носять стійкий характер і по своїх характеристиках наближаються до органічного слабоумства.

    У віддаленому періоді травматичної хвороби можуть виникати травматичні психози. Вони звичайно виникають через 10-15 років після перенесеної травми голови. Розвиток їх проектується повторними травмами голови, інфекційними захворюваннями, психогенними впливами. Протікають вони у вигляді афективних або галюцинаторно-маревних розладів. Афективні психози проявляються періодичними станами депресії або манії. Депресивний синдром характеризується зниженням настрою, тужливим афектом, іпохондричними переживаннями. При манії тло настрою підвищене, переважає гневливість, дратівливість. На висоті афективних психозів може розвиватися сутінкове потьмарення свідомості. Галюцинаторно- маревні психози виникають також без провісників.

    Судово-психіатрична оцінка осіб, які перенесли травми голови, неоднозначна й залежить від стадії захворювання й клінічних проявів хвороби. Найбільш складна експертна оцінка гострого періоду травматичної хвороби, оскільки експерти не спостерігають його особисто. Для оцінки психічного стану користуються медичною документацією хірургічних стаціонарів, куди звичайно надходить хворий відразу після одержання травми голови, матеріалами кримінальних справ і описом хворим свого стану відносно до того періоду. Практика показує, що в гострому періоді травматичної хвороби нерідко відбуваються тяжкі протиправні дії, спрямовані проти особистості, транспортні правопорушення. Особливого значення набуває експертна оцінка потерпілих.

    Відносно осіб, що вчинили протиправні діяння, найбільше значення мають легкі та середнього ступеня важкості черепно-мозкові травми, оскільки свідомість у цих випадках потьмарено неглибоко. Ці стани підпадають під поняття тимчасового психічного розладу й свідчать про неосудність цих осіб у відношенні інкримінованого їм діяння.

    Міри медичного характеру, які можуть бути рекомендовані таким хворим, визначаються виразністю залишкових явищ перенесеної травми голови. При повному зворотному розвитку психічних порушень хворі мають потребу в лікуванні в психіатричних стаціонарах загального типу.

    Якщо обстеження виявляє в підекспертного виражені посттравматичні порушення до хворих можуть бути застосовані примусові міри медичного характеру в психіатричних стаціонарах спеціалізованого типу.

    При здійсненні підекспертними транспортних правопорушень психічний стан водія оцінюється із двох позицій. По-перше, водій міг мати черепно-мозкову травму в минулому, і в момент аварії представляється важливим оцінити, чи не було в нього абортивних епілептиформних розладів типу малого припадку, абсанса або розгорнутого припадку. В момент аварії водій нерідко одержує повторну черепно-мозкову травму, наявність останньої маскує попередній посттравматичний стан. Якщо випробуваний раніше страждав травматичною хворобою, то це повинне бути підтверджене медичною документацією. Найбільш важливим для експертного висновку є аналіз схеми руху транспорту, показання осіб, що перебувають у машині разом з водієм у момент аварії, констатація або заперечення алкогольного сп'яніння, опис винуватцем аварії свого психічного стану. Якщо в момент правопорушення в підекспертного констатується порушена свідомість, особа визнається неосудною.

    У тих випадках, коли черепно-мозкова травма була отримана в момент аварії, незалежно від її ваги, особа зізнається осудним. Подальший стан водія оцінюється відповідно до тяжкості черепно-мозкової травми. При повному зворотному розвитку посттравматичного стану або при легких залишкових явищах особа направляється на експертизу. Якщо експертна комісія констатує наявність виражених посттравматичних порушень, то особа повинна бути направлена на лікування в психіатричний стаціонар зі звичайним спостереженням як на загальних підставах, так і на примусове лікування. Подальша доля хворого визначається особливостями перебігу травматичної хвороби.

    Судово-психіатрична експертиза потерпілих, що одержали травму голови в кримінальній ситуації, має свої особливості. При цьому вирішується комплекс питань, таких як можливість особи правильно сприймати обставини справи й давати про показання, можливість правильно розуміти характер вчинених у відношенні її протиправних діянь, а також можливість по психічному стану брати участь у судово-слідчих діях і здійснювати своє право на захист. Відносно таких осіб комплексною комісією із представником судово-медичної експертизи вирішується питання про тяжкість тілесних ушкоджень у результаті отриманої в кримінальній ситуації травми голови. Якщо особа в результаті протиправних дій отримала легку травму, воно може правильно сприймати обставини що трапились й давати про їх показання, так само як і розуміти характер і значення що трапилось і здійснювати своє право на захист.

    При констатації в особи ознак ретро- і антероградной амнезії вона не може правильно сприймати обставини справи й давати правильні показання. При цьому варто враховувати, що нерідко такі особи заміщають спогади вимислами й фантазіями (конфабуляції). Це свідчить про неможливість потерпілого правильно сприймати обставини справи. Якщо посттравматичні порушення неважкі, то така особа надалі може самостійно здійснювати своє право на захист і брати участь у судовому засіданні. При важких травмах голови й грубих посттравматичних порушеннях особа не може сприймати обставини справи й давати правильні показання.


    4. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок енцефалітів та
    сифілісу центральної нервової системи

    Енцефалі́т - запалення головного мозку. Розрізняють:

    Гострі енцефаліти не мають великого судово-психіатричного інтересу через безпомічність хворих у цей період. Судово-психіатричним експертам доводиться головним чином спостерігати наслідки енцефалітів.

    Інфекційний енцефаліт, перенесений у ранньому віці, призводить, як правило, до розвитку слабоумства різної глибини, судомних нападів, розгальмованості і викривлення статевого потягу, підвищення апетиту до ступеня ненажерливості (булімії). Після перенесеного енцефаліту в дитинстві можливі стани психо­фізичного інфантилізму, що характеризуються підвищеною навіюваністю, дитячою поверхневістю розумових висновків, тлумачень. Поширеним є психопатоподібний синдром, в якому головні симптоми - безмотивна впертість, підвищена емоційна збудливість, що призводить до агресивності і руйнівних тенденцій у поведінці. Можливі гіпердинамічні стани, для яких характерно поєднання метушливості, рухового неспокою, схильності до бродяжництва, що при одночасній сексуальній розгальмованості і навіюваності хворих, зокрема, у випадках алкоголізації, значно підвищують їх суспільну небезпечність. Згладжуванню психопатологічних розладів, можливості вчитися і набувати трудових навичок сприяють сприятливі фактори мікросередовища, тривале лікування, активні реабілітаційні заходи, диспансерний нагляд. Наявність психічного дефекту з недостатністю критики, дріб'язковістю інтересів, застряганням на різних конфліктах, збільшенням уваги до стану свого здоров'я, що відзначаються у деяких хворих після інфекційного енцефаліту, сприяють іпохондричному чи сутяжному розвитку особистості.

    Погіршання стану, декомпенсація психіки, зазвичай, пов'язані з іншою інфекцією, травмою головного мозку, психічними травмами, зловживанням алкоголем, витривалість до яких у хворих цього профілю різко знижена.

    Епідемічний енцефаліт - захворювання спричиняється фільтрівним вірусом, подібним до вірусів сезонних енцефалітів. Перебігає:

    Гостра стадія - зазвичай триває 2-3 тижні, можливий розвиток делірію, деколи проявляються манії, депресії, галюцинаторно-маячні стани. Психічні розлади на цій стадії рідко призводять до суспільно небезпечних дій.

    Хронічна стадія - типовими стають розлади потягів, зниження психічної активності, характерологічні зміни особистості. Розгальмованість потягів, зокрема статевого, супроводжується настирливим бажан­ням задовольнити їх у такій формі і ситуації, що неминуче призводить хворих до скоєння протиправних дій. Вказані психічні розлади у багатьох хворих не супроводжуються суттєвим зниженням інтелекту і розладами пам'яті. Значна емоційна збудливість, афективна напруженість можуть раптово змінювати заторможений стан і сприяти вчиненню хворими раптових агресивних дій.

    У зв'язку з психічними травмами (слідство, суд, перебування на судово-психіатричній експертизі) у хворих у хронічній стадії можуть виникати реактивні стани, частіше істеричного та депресивного характеру, а також аграваційні тенденції та прояви симулятивної поведінки.

    Первинні вірусні енцефаліти - називаються сезонними, тому що виникають у відповідну пору року (весняно-літній або кліщовий енцефаліт і літньо-осінній, комариний або японський енцефаліт). Ці види енцефалітів у більшості своїй виникають на Дальньому Сході та в Сибі­ру.

    Кліщева форма часто зустрічається в Україні - вірус передається через укуси кліщів. Вражаються переважно шийний і стовбурний відділи спинного та головного мозку, частково рухова і лобна зони кори головного мозку, що й спричиняє відповідні неврологічні та психічні розлади.

    Для гострої стадії кліщового енцефаліту характерними є розлади свідомості у вигляді делірію, сутінків, оглушення.

    Для гострої стадії комариного – характерними є делірій, можливий галюцинаторно-параноїдний, депресивний та амнестичний Корсаковський син­дроми. Летальність на гострій стадії комариного енцефаліту дуже висока.

    Хронічна стадія кліщового енцефаліту - розвивається галюцинаторно-параноїдний синдром із маяченням переслідування, отруєння, зоровими та слуховими галюцинаціями. Спостерігаються також депресивно-іпохондричні розлади з руховою розгальмованістю. Емоційна сфера характеризується в основному тоскним або підвищеним настоєм, з руховою розгальмованістю. Може сформуватися деменція, на тлі якої виникають галюцинаторно-маячні стани, що анамнестично пов'язані з характером інфекції, а також бувають симптоми ураження головного мозку органічного типу.

    Судово-психіатричне значення енцефалітів. Унаслідок відносної одноманітності розладів психіки при різних формах енцефалітів існує певна ідентичність судово-психіатричної оцінки при типових синдромах і стадіях цієї групи захворювань. Судово-психіатричне значення гострої стадії невелике, тому що право­порушення в цей період дуже рідкісні. Експертиза осіб із наслідками інфекційних енцефалітів, зокрема, у випадках психопатоподібних станів, значно утруднена. Коли виявляються неглибоке інтелектуальне зниження, критичне ставлення особи до свого стану та ситуації, що склалася, а також незначні зміни в емоційній і вольовій сферах, які дозволяють їй керувати своєю поведінкою адекватно до обставин, то подається висновок про осудність такого хворого.

    Суттєве значення має наявність у матеріалах справи даних, що повно ха­рактеризують особу підекспертного. Можливі нечасті резидуальні стани з незначним зниженням інтелекту, але із настільки виразною розгальмованістю потягів (зокрема, статевого), що особа, котра вчинила правопорушення (частіше - це намагання зґвалтувати, сексуальні збочення), визнається неосудною, тому що в цей час у неї була відсутня здатність керувати своїми діями. В тяжких випадках наслідків енцефалітів із глибоким зниженням інтелекту спостерігаються розлади потягів в дуже грубій формі. Сумнівів у неосудності таких хворих, як правило, не виникає.

    Про неосудність особи говорить і наявність у неї галюцинаторно-параноїдних станів з втратою критичності, глибокими змінами особистості внаслідок інфекційних енцефалітів.

    Труднощі, що виникають при судово-психіатричній оцінці хворих на хронічній стадії епідемічного енцефаліту обумовлені переважно різноманіттям психічних розладів. У легких випадках, з відсутністю активної психопатологічної симтоматики, грубих емоційних і вольових розладів, з відносною збереженістю інтелекту, трудових навичок, можливістю свідомо регулювати свою поведінку підекспертні визнаються осудними. Наявність глибоких емоційних і вольових порушень, а також станів глибокого слабоумства, безумовно, визначає висновок про неосудність.

    Вирішення питання про дієздатність осіб, що перенесли той чи інший енцефа­літ є складним через велике різноманіття психічних змін. Критерії дієздатності значною мірою співпадають із критеріями осудності.

    Сифіліс центральної нервової системи. У практиці прийнято виокремити такі психічні порушення внаслідок проникнення збудника сифілісу (блідої трепонеми) в центральну нервову систему:

    Сифіліс мозку - інкубаційний період (прихований) - від кількох місяців до 5-6 років після зараження сифілісом, але трапляються випадки, коли він становить 10 і більше років. Особливості клінічних проявів цієї хвороби обумовлені переважною локалізацією і характером сифілітичного ураження мозку (змінами судин, оболонок, наявністю сифілітичних гум), ступенем загального ураження, інтоксикації, віком, лікуванням та іншими факторами.

    Сифіліс головного мозку поділяють клінічно на такі форми:

    Всіх їх поєднує наростаюча деградація особистості, зміни психіки органічного типу. Слабоумство, що розвивається, пов'язане з характером ураження. Послаблення пам'яті розповсюджується на все минуле життя.

    Сифілітична неврастенія виникає невдовзі після зараження (в первинному чи вторинному періоді). Основними проявами є розлади сну, швидка сомато-психічна стомлюваність, головні болі, послаблення пам'яті, домінування депресивного тла настрою з легкою подразливістю, іноді значна оглушеність. Сифілітична етіологія уражень доводиться неврологічними і цитосерологічними дослідженнями. Результати специфічної терапії при цій формі сифілісу мозку сприятливі.

    Менінгіальна форма починається, як правило, у вторинній стадії сифілісу. Вона характеризується сильними головними болями, блюванням, оглушенням або сплутаністю свідомості. Спостерігаються депресивні стани, неврологічні розлади у вигляді менінгіальних симптомів і патології зі сторони черепно-мозкових нервів (в'ялість реакції зіниць на світло та ін.). З'являється різко позитивна реакція на сифіліс у крові та спиномозковій рідині (реакція Вассермана). При дослідженні спиномозкової рідини відзначається також типове для цієї форми сифілісу підвищення рівня білку, позитивні білкові реакції, підвищення кількості клітин, поява "сифілітичного зубця" в реакції Ланге з колоїдним золотом (зміна кольору рідини спостерігається в перших 3-5 пробірках).

    Гумозна форма це дуже рідкісна форма сифілісу мозку. Її клініка нагадує симптоматику пухлини мозку. Спостерігаються судомні припадки, сильні головні болі, оглушеність, в'ялість і апатія. При дослідженні очного дна виявляються застояні диски зорових нервів. У крові та спиномозковій рідині реакція Вассермана часто позитивна.

    Інші форми сифілісу виникають переважно на більш віддалених етапах за­хворювання, через 5- 0 і навіть більше років після зараження сифілісом; з певною умовністю їх називають пізніми формами сифілісу мозку.

    Судово-психіатрична оцінка. Клінічне різноманіття і різна ступінь вираження розладів психіки обумовлюють складність судово-психіатричної оцінки сифілісу мозку. При проведенні судово-психіатричної експертизи трапляються переважно вже проліковані хворі з незначними відхиленнями психіки. Вони критично ставляться до свого стану, зберігають професійні знання та навички, тому визнаються осудними або такими, що не підпадають під дію статті про звільнення від подальшого відбування покарання.

    В умовах судово-психіатричної експертизи у хворих із нейросифілісом можуть розвинутися психогенні реакції, реактивне загострення і підсилення психічних порушень, які мали місце. Все це іноді ускладнює оцінку глибини дефекту психіки. З різних поєднань сифілісу мозку з іншими захворюваннями найчастіше зустрічається комбінація нейросифілісу з хронічним алкоголізмом, що утруднює проведення експертизи.

    Якщо на початкових стадіях сифілісу мозку з незначними психічними відхиленнями не відбувається нормалізації спиномозкової рідини і крові, незважаючи на протисифілітичне лікування, досліджувані хворі направляються на лікування в психоневрологічну лікарню, а вирішення питання про осудність потрібно відкласти до закінчення всього курсу комплексного специфічного лікування. При нормалізації ліквору в крові в результаті лікування у психоневрологічній лікарні, відсутності наростання психічних змін дається заключення про осудність і вказується на необхідність лікарського спостереження за хворим.

    Відсутність позитивних серологічних реакцій при сифілісі мозку не повинна категорично впливати на винесення експертного рішення, оскільки можлива наявність глибокого слабоумства, психотичних станів (галюцинаторно-параноїдна форма, розлади свідомості), при яких серологічні реакції можуть бути від'ємними і без лікування. У таких випадках визнання хворих неосудними визначається глибиною розладів інтелекту або наявністю психотичних розладів у період скоєння суспільно небезпечних дій.

    При виникненні сифілісу мозку після скоєння правопорушення у випадках швидкого наростання психічного дефекту, незважаючи на інтенсивне протисифілітичне лікування, виникає питання про можливість особи постати перед слідством і судом, а засудженому - відбувати покарання.

    Прогресивний параліч. Хвороба приблизно виникає приблизно через 10-15 років після зараження сифілісом, звичайно, за відсутності або недостатнього протисифілітичного специфічного лікування. Чоловіки хворіють частіше.

    Психічні порушення при прогресивному паралічі переважно зводяться до наростаючого слабоумства, яке досягає глибокого ступеня. Його поява від початку супроводжується втратою критики до свого стану і розуміння складних соціальних взаємовідносин. Психічні розлади у вигляді маячних ідей, галюцинацій, рухових порушень - непостійні. Через слабоумство хворих маячні ідеї величі або депресивно-іпохондричні маячення (найчастіші різновиди маячень у них) мають особливу безглуздість. Характерним є благодушно-безпечний настрій (ейфорія) з відсутністю усвідомлення хвороби, легковажним ставленням до ситуації, яка склалася в зв'язку з перебуванням у лікарні, направленням на судово-психіатричну експертизу й іншими об'єктивно складними обставинами.

    З ранньої стадії хвороби часто виникає підсилення і розгальмування сексуального потягу та апетиту, що проявляється в сексуальній розпусності, цинічній формі висловлювань, ненажерливості.

    Соматичні та неврологічні порушення з'являються рано, мають постійний характер, наростають паралельно з підсиленням психічних розладів і є дуже важливими для встановлення діагнозу прогресивного паралічу. Типовим і раннім неврологічним розладом вважається симптом Аргайл-Робертсона (ураження очей, клінічний симптом, характерний для хвороб центральної нервової системи, при якому в людини відсутній зіничний рефлекс -реакція ока на світло. Незважаючи на те, що зіниці нормально скорочуються при розгляданні предметів поблизу, вони не реагують на яскраве світло). При лабораторному дослідженні реакція Вассермана в крові і в спинно­мозковій рідині майже завжди позитивна.

    Судово-психіатрична оцінка. Дуже важливим є те, щоби судово-психіатричне експертне заключення стосовно підекспертних осіб, у яких підозрюється наявність прогресивного паралічу, так само як і діагноз останнього, базувалися на даних стаціонарного спостереження і відповідних досліджень крові та спиномозкової рідини.

    Судово-психіатрична оцінка випадків, коли лікування не проводилося, не спричиняє утруднень, зокрема, коли хворий перебуває на стадії розквіту хвороби. Встановлення діагнозу прогресивного паралічу в таких випадках визначає висновок про неосудність. Навіть виявлення початкової стадії прогресивного паралічу веде до визнання неосудним, тому що вже на цій стадії характерні порушення критики й інші суттєві психічні порушення: розлади уваги, розгальмованість потягів.

    Значні труднощі в судово-психіатричній оцінці особи виникають у період терапевтичної ремісії прогресивного паралічу. При цьому необхідно враховувати, що ремісія після лікування формується протягом тривалого часу, у зв'язку з чим ступінь покращання з'ясовується не відразу. Особи з практичним видужанням після терапії, з відновленням працездатності, санацією спиномозкової рідини визнаються осудними. При з'ясуванні цього та винесенні рішення про осудність повинна також прийматися до уваги тривалість одужання, яка в цих випадках повинна становити 4-5 років.

    Погіршання стану у вигляді декомпенсації чи психогенної реакції нерідко виникає у пролікованих хворих під впливом психогенно- травмуючої ситуації і є фактично показанням для направлення їх на лікування в психіатричну лікарню, тому що такі особи не можуть поставати перед судом і знаходитись у місцях позбавлення волі.

    Хворі з невиліковним прогресивним паралічем визнаються недієздатними навіть на початковій стадії хвороби. Питання про дієздатність вирішується позитивно при глибокій терапевтичній ремісії з поверненням працездатності, якісній соціальній компенсації. З відновленням попередніх професійних знань і навичок, але при наявності розладів психіки, неспроможності до правильної оцінки ситуації загалом, хворі визнаються недієздатними.


    ТЕМАТИКА РЕФЕРАТИВНИХ ПОВІДОМЛЕНЬ

    1. Особливості поведінки осіб які перебувають в стані патологічного афекту.
    2. Особливості поведінки осіб які перебувають в стані патологічного сп’яніння.
    3. Сифілітичні захворювання центральної нервової системи, особливості суспільно небезпечних дій та експертна оцінка.

    ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

    1. Особливості судово-психіатричних експертиз особам, у яких в наслідок вірусних енцефалітів з’явились психічні розлади.
    2. Особливості судово-психіатричних експертиз особам з психозами пізнього віку.
    3. Судово-психіатрична оцінка психічних розладів при соматичних захворюваннях.
    4. Судово-психіатрична оцінка судинних захворювань головного мозку.


    КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

    1. Причини і умови виникнення реактивних станів.
    2. Судово-психіатрична оцінка реактивних станів.
    3. Виключні стани: причини їх виникнення.
    4. Судово-психіатрична оцінка виключних станів.
    5. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок судинних захворювань головного мозку.
    6. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок соматичних захворювань головного мозку..
    7. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок травм головного мозку.
    8. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок енцефалітів.
    9. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок сифілісу центральної нервової системи.
    10. Судово-психіатрична оцінка психічних порушень внаслідок психозів пізнього віку.